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外科系统诊疗规范-5
第五节 肾结核
[诊断]
1.病史  注意有无膀胱刺激症状,其发展经过如何,身体其他器官有无结核,经过何种检查及治疗,效果如何,家属有无结核病史。注意与间歇发作性膀胱炎相鉴别。
2.体检  ①全身检查注意其他器官,了解有无活动性结核病灶;②双肾检查注意何侧有阳性体征,男性生殖系或女性盆腔器官是否受累。
3.检验  ①血常规及血沉:②尿常规检查及普通细菌培养;③夜间尿或24h尿浓缩法找抗酸杆菌或以PCR(聚合酶链反应)方法查结核菌;④有肺结核者检查痰液结核菌;⑤肾功能检查:测定血清肌酐、尿素氮、二氧化碳结合力,必要时查内生肌酐清除率。
4.肾,图、超声检查  判定双侧肾功能及有无肾积水。
5.尿路造影检查及膀胱镜检查静脉尿路造影,先了解泌尿系统全貌。膀胱镜检查可直接观察膀胱粘膜及输尿管口的变化,考虑有无结核病变的可能,然后行双侧输尿管插管,分别收集左右—肾盂尿作尿常规检查及普通细菌培养或结核菌检查。必要时再作逆行性肾盂、输尿管造影。膀胱挛缩者可行膀胱造影,观察输尿管有无反流。综合上述检查,作出判断或明确诊断。对某侧积水但性质不明确者,必要时可行肾盂穿刺,抽吸肾盂尿作常规检查及顺行性肾盂造影。对有占位性病变可疑者,也可作CT检查加以鉴别。
[治疗原则]
1.非手术疗法
(l)适应证:①临床前期肾结核(结核杆菌尿);②部分肾盏显示破坏较小的肾结核;③双侧肾结核,两侧破坏相等的肾结核,且无输尿管梗阻者;④年老、全身情况不良或其他不适宜手术者。
(2)给药方法:异烟肼300mg及利福平450mg,每晨空腹顿服,半小时后再进早餐,乙胺丁醇0.75-lg/d分次服用,维生素B610mg,bid,一般疗程9个月—1年之间。在治疗过程中定期尿常规与细菌检查及造影检查,判断治疗效果。定期检查肝功能,如转氨酶增高,暂停利福平。对治疗效果不理想者,改用其他二线抗结核药物,如吡嗪酰胺或链霉素等。早期确诊的肾结核,至,多可用上述方法治愈。
2.手术适应证及方法
(1)决定手术治疗患者应进行抗结核治疗l—2周。
(2)单侧肾结核破坏严重的应行肾切除;局限性病变经正规抗结核治疗无效时亦应行肾切除。
(3)双侧肾结核一侧破坏严重功能丧失而对侧较轻,在有效的抗结核治疗下可将重病侧肾切除。
(4)自截肾应予切除。
(5)较大孤立性结核脓肿与肾盏不相通者,可行病灶清除术。
(6)手术后仍应给予抗结核治疗3-6个月。
[并发症及后遗症治疗]
1.对侧肾积水的处理
(1)严重尿毒症患者先行肾造口,待肾功能好转后,再行结核肾切除。最后处理肾积水的原因。
(2)肾功能损害不重者先行病肾切除,观察积水发展情况,再行相应处理。
(3)肾积水由输尿管口狭窄或下端梗阻所引起者,若膀胱正常,可施行输尿管下端切除后再植入膀胱。
2.挛缩膀胱的治疗①肠袢扩大膀胱或代膀术;②全身情况较差,膀胱尿道破坏严重,或肠道因病变不适宜行扩大膀胱者,可做皮管成形输尿管皮肤造口术。
第六节 附睾结核
[诊断]
1.详询有无泌尿生殖系统结核感染的症状及病史,了解结核感染的扩散范围。
2.尿常规检查及尿内耐酸杆菌检查如为阳性,应进行泌尿系系统检查。
[治疗原则]
1.急性期或早期以抗结核药物治疗为主,不应手术。
2.慢性期症状与体征较轻者仍以抗结核药物治疗为主,如无效或病变继续发展扩散者应行手术切除附睾。
3.切除病侧附睾后,继续抗结核药物治疗。
4.输精管受累严重、管腔积脓者,应作输精管外置术,并继续抗结核药物治疗。
第七节  膀胱炎
[诊断]
1.了解发病原因和症状,有无反复发作史,注意与结核性膀胱炎相鉴别。
2.检查下尿路有无梗阻,如膀胱结石、尿道狭窄及神经障碍等。检查邻近器官(子宫、卵巢、输卵管及宫颈、前列腺、直肠等)有无感染灶。
3.作尿细菌培养及药物敏感度测定。
4.反复发作者,待急性炎症控制后行静脉尿路造影或膀胱镜检查,寻找原发病变及感染源。
5.对反复感染患者应检查致病因素,如妇科疾病、下消化道病变、上尿路发育畸形、尿路梗阻、结石,异物等。
6.特异性膀胱炎系统检查无特殊发现但膀胱粘膜异常,应仔细检查膀胱,必要时作活组织病理检查观察有否腺性膀胱炎或其他特异性病变。
[治疗]
l.根据临床症状及致病菌种类,选用有效抗菌药物。
2.急性期应卧床休息,入水量>3000ml/d,保持尿量>1500ml/d。
3.膀胱刺激症状较重时可给予黄酮哌酯类或奥希布丁类药物或颠茄类药物,热水坐浴,针刺中极、关元、曲骨等穴位。
4.治疗原发感染病灶及梗阻等病变。
5.女性膀胱三角炎反复发作者,除上述治疗外,对反复发作的患者,可于急性症状消失后多次行尿道扩张及膀胱内注入弱蛋白银类药物。注意预防复发。
6.特异性膀胱炎宜据情对症处理,长期治疗无效时,在有一定适应证情况下,可行尿流改道手术。
第八节  非特异性附睾炎
[诊断]
1.详询发病过程及症状有否急性发作史,有无泌尿系统病史、结核史及丝虫病流行区居住史。
2.检查阴囊内容组织,注意附睾压痛及肿大部位及范围,输精管与前列腺有元病变。注意与附睾结核,丝虫感染等鉴别。
3.尿常规检查及两肾区B超,如有阳性发现,应进一步检查上尿路情况。
[治疗]
1.卧床休息、多饮水。
2.托起阴囊,热敷或加用理疗。
3.选用有效的抗生索或化学药物。
4.有脓肿形成时应切开引流。
5.长期治疗无效或仍反复发作,在已婚中年以上患者可考虑手术切除附睾。
第九节  前列腺炎
[诊断]
1.详询有无性病史及下列症状,如急性期出现寒战、发热、会阴及下背部酸痛、尿频、尿痛及终末血尿等。慢性期出现腰背及会阴部酸胀疼痛及性交时早泄、性欲减退、慢性泌尿系感染症状等。
2.直肠指诊注意前列腺有无肿大,有无局限性硬结,压痛是否明显,有无波动感。前列腺按摩液作显微镜检查(每高倍镜视野白细胞>10个、卵磷脂小体减少或消失者有助于诊断)及细菌培养。作衣原体、支原体以及滴虫的检查。
3.检查泌尿系统有无慢性炎症及梗阻。
4.注意精神症状,有无神经衰弱。
[治疗原则]
1.急性期以抗感染治疗为主,包括广谱抗生素及化学药物的应用;多饮水;禁饮酒及辛辣食品,会阴部热敷或坐浴,温盐水保留灌肠。中草药选用黄连、黄柏、黄芩各l0g煎服。酌情使用雌激素。有脓肿形成者可经会阴切开引流。
2.慢性期除施行局部物理治疗外,每周按摩前列腺1次以利引流。根据药物敏感度选用有效抗生素,口服或向两侧局部注射。或行抗生素离子透入治疗。中医中药辨证论治以活血化瘀为主。如桃红、红花、山甲片、王不留行子、木通、当归等。
3.经肛门或尿道热疗(如微波或射频)。
[注意点]
1.青壮年,如尿初、尿末或大便后有白色尿道分泌物溢出(以晨间第1次排尿时为最多见),细菌培养阴性,系前列腺溢液,切勿误诊为前列腺炎。
2.本症除有高热、肉眼血尿等急性期表现应住院治疗外,一般均在门诊进行诊治。但宜进行较长时间综合性治疗。前列腺液检查转为正常、细菌培养阴性者,即可判定为临床治愈。 
第十节 肾结石
[诊断]
1.病史  注意肾区疼痛、血尿与运动的关系,了解疼痛性质、部位及牵涉区域,患者生活地区、饮食及生活习惯,有无外伤及长期卧床病史。
2.体检  有无肾区(肋脊角)压痛、叩击痛、尿路感染和肾积水体征。
3.检验  ①中有无晶体、红细胞及脓细胞;②测尿pH值;③肾功能检查;④有多发双肾结石者作甲状旁腺功能检查,如测血和尿中磷、钙含量等。
4,B超检查  初步了解有否结石及大概部位。
5.肾图检查了解患肾功能及梗阻程度。
6.线检查  ①腹部平片:检查结石大小、数目及部位;②静脉尿路造影:了解结石部位、双肾功能及对肾盂、肾盏及输尿管的影响。必要时可作逆行尿路造影。一般通过上述检查可以作出诊断及决定处理方案。
7.特殊检查  如以上检查仍不能明确诊断或决定治疗方案,可考虑作CT和MRI检查。
[治疗原则]
根据结石的大小、形状、部位、梗阻与肾积水程度,有无感染,对侧肾功能及患者全身健状况,综合分析后确定治疗方案。
1.一般疗法适用于结石小、光滑、无梗阻或感染,患者能作跑跳运动者。
(1)鼓励多饮水:饮水2000-3000ml/d。
(2)中医中药及方剂:在辨证施治的原则下应用。
(3)辅助运动:在镇痛、解痉和中药利尿的治疗过程中,令患者作适当运动,以利结石排出或体位排石。
2.非手术疗法
体外冲击波碎石(ESWL):若为铸形结石或估计碎裂结石不能通过下方的狭窄和肾功能甚差者应慎重考虑。有经皮肾镜取石条件者上述结石亦可作ESWL.碎石。
3.手术疗法 
①肾盂或肾窦切开取取石;
②肾实质切开取石术:适合于鹿角状结石;
③肾部分切除术:适用于肾上、下两级多发结石及引流不畅的患者;
④离体肾剖开取石术:将结石完全取出缝合肾脏后,再行自体移植。适用于复杂鹿角状结石,慎用;
⑤肾切除术:一侧肾功能损害严重或伴有严重感染而对侧肾正常者,方可行肾切除。
⑥经皮肾镜碎石取石术:适用于肾积水不严重的绝大多数肾结石患者;
4.双侧肾结石处理原则  ①病情危急,出现尿毒症者;,一般先选择肾功能较好的一侧进行引流手术,改善肾功能,以挽救患者生命;②合并严重感染时应先处理感染的一侧;③一般情况良好,总肾功能尚可,应先治疗肾功能好的一侧,但对侧手术不宜拖延过久。
               第十一节  输尿管结石
[诊断]
1.病史注意疼痛性质,大多数患者有急性一侧性腹部及肾区至疼痛病史并向下放射至外阴部伴有恶心、呕吐等症状。亦可见轻度眼观血尿。
2.体检肾区(肋脊角)有无压痛或叩击痛,输尿管区有无压痛,直肠或阴道指诊检查有无异常发现。右侧结石应注意与阑尾炎相鉴别。
3.B超有时可见一侧肾积水或相当干输尿管走行区钙化点(结石)。
4.肾图了解梗阻程度及双侧肾功能。
5.腹部平片最好于服用缓泻剂排便后拍片,了解结石的部位及大小。
6.静脉尿路造影了解结石大小、形状、部位、梗阻程度及肾功能。以便决定处理原则,如情况仍不明确,必要时再作逆行尿路造影。
[治疗原则]
根据结石的大小、形状、部位、停留时间,梗阻轻重、肾积水程度,有无并发感染及患者全身情况,确定治疗方案。
1.肾绞痛的治疗针刺或穴位封闭疗法。应用解痉止痛药物如阿托品、哌替啶,吗啡亦可应。如再在静脉输液中加入镇静剂则效果更佳。
2.中医中药适用于早期、直径<0.8cm、表面滑的结石。可选用大叶金钱草、冬葵子、海金沙、鸡内金、木通、车前子等。
3.ESWL可用于治疗肾、输尿管上段、输尿管下段和膀胱结石,结石远端无梗阻。
5.输尿管镜碎石术适用于中下段输尿管结石经以上处理无效者,亦可试用输尿管镜下取石术。
6.输尿管切开取石术适用于部位高、结石大或不规则、嵌顿时间较久、梗阻严重者,并发感染时应紧急手术取石,也可选用腹腔镜输尿管切开取石术。
7.双侧输尿管结石如患者健康情况较好应力争双侧一起手术取石,全身情况差者应先作感染侧,对侧亦应尽快处理。
8.肾切除术患侧肾功能完全丧失、生活完全靠对侧肾功能者,应行患肾切除术。
9.输尿管上段结石也可选用经皮肾镜碎石取石术。
第十二节  膀胱结石
[诊断]
1.病史注意有无排尿困难、尿流中断尿痛、脓血尿、排尿姿势异常等。
2.体检注意有无脱肛或疝,直肠或阴道指诊能否触及结石。
3.尿常规检查、细菌培养,肾功能测定。
4.金属尿道探杆检查能否触及结石,有无后尿道梗阻。
5.膀胱区X线平片有无结石影可见。注意与盆部钙化影相鉴别。
6.膀胱镜检查可见,注意其大小、形态及数目。有无合并憩室、肿瘤、异物等。
[治疗原则]
1.寻找引起结石的原因,如为继发则应治疗原发病。
2.结石直径<2cm者可考虑用膀胱镜下机械挤压碎石后冲出,或用液电碎石器、激光、气压弹道动力等方法碎石。
3.无上述器械设备或结石较大时可行膀胱切开取石。
第十三节  尿道结石
[诊断]
1.病史询问有无尿痛、血尿、排尿困难及其他尿道狭窄症状,有无肾绞痛、脓尿、血尿等病史。
2.观察排尿情况,行尿道触诊以估计结石的大小、位置、梗阻及活动程度。
3.X线平片检查,必要时行尿道造影、尿道探杆试探或尿道镜检查。
[治疗]
1.小结石距尿道外口近者,用手法将结石推出或用钳夹出。操作要轻柔以防损伤尿道。
2.后尿道结石,可先用探杆将结石推入膀胱再经膀胱镜碎石,或行膀胱切开取石术。
3.嵌顿于其他部位的结石,如不能用上述两法取出者,可行尿道外切开取石术。
4.结石取出后检查尿道有无狭窄及憩室,并采取相应措施。
第十四节  肾肿瘤
[诊断]
1.良性肿瘤注意有无血尿,并行B超或CT检查。
2.肾癌(又称肾细胞癌、肾透明细胞癌)注意发病年龄及有无下述表现:①间歇性无痛性血尿、肾区钝痛,并可出现全身症状,包括低热、贫血、红细胞增多、高血压、高钙血症等。②肾区叩击痛,肾肿大,症状性精索静脉曲张及腹部肿物。③泌尿系X线平片及尿路造影:患肾影增大,肾盂、肾盏受压变形。膀胱镜检查可见患侧输尿管开口喷血。④放射性核素肾扫描:癌肿>3cm者出现放射性稀疏区。⑤肾动脉造影(对早期痛更具有诊断价值):显示出癌瘤的病理血管像,如向肾动脉内注入肾上腺素后再作选择性肾动脉造影,则病理血管像显示更为清晰;⑥B超和CT检查:对肾癌有较高的早期诊断价值。
3.肾盂癌  注意发病年龄及有为己下列临床表现:①早期即出现眼观血尿,肾绞痛及肾积水。②静脉尿路造影:显示肾盂不规则充盈缺损,肾盏、肾盂积水,输尿管种植癌,必要时行肾动脉造影以助诊断。③膀胱镜检查:输尿管[口喷血,或见种植癌。④尿内可查到癌细胞;⑤B超和CT检查。
4.肾母细胞瘤(胚胎瘤)  注意发病年龄(大多发生在幼儿,偶见于中青年)及有无下述表现:①以腹部肿物为第一症状,贫血、低热、高血压常见,但血尿少见。②尿路造影不显影或显肾盂、肾盏变形移位,肾影增大,肿瘤区可见钙化影,输尿管可被肿瘤推向中线。③放射性核素肾扫描,显示患肾放射性缺损及稀疏。④肺、骨骼可有早期转移。⑤B超、CT或MRI检查。
[治疗原则]
1.错构瘤小于4cm可不予处理。错构瘤较大者可行剜除术或部分肾切除术,瘤体较大、肾结构被破坏、功能丧失者,可以考虑行肾切除术。
2.各类肾恶性肿瘤于确诊后均应早期施行根治性肾切除术,包括肾周围脂肪组织、腹主动脉旁淋巴结、大部输尿管及周围组织、受累的肾上腺;如肾静脉内瘤栓已延及腔静脉则应将其一并摘除,然后再修复腔静脉。
3.肾盂癌除行根治性肾切除外,还应将全部输尿管及输尿管口周围的膀胱壁一并切除。
4.肾母细胞瘤的瘤体过大者可在术前先行放射治疗,待瘤体缩小后再衍根治性肾切除术。放射治疗对肾盂癌及肾细胞癌的疗效较差。
5.化学药物治疗对肾母细胞瘤应常规应用,对肾盂癌及肾细胞癌可酌情应用,可选用丝裂霉素、氟尿嘧啶等。肾癌术后患者可酌情选用。生物治疗如干扰素、白细胞介素2等。
6.双侧肾癌或孤立肾肾癌的病变局限者可应用离体肾技术行肾部分切除术。
7.确诊肾肿瘤须行切除治疗时,可在选择择性肾动脉造影同时行患肾动脉栓塞术,以减少术中出血及瘤细胞转移。
8.肿瘤累及范围广、邻近器官已受累而不能切除时,可行姑息性肾动脉栓塞,辅以放疗和化疗。
9.肾肿瘤手术后需定期(3-6个月)作胸部摄片、B超和全身骨扫描(SPECT)随访检查,以发现肾蒂复发和转移。
[随访]
每3-6个月随访1次,特别注意腹部及肺转移。
第十五节  输尿管肿瘤
[诊断]
1.注意有无眼观血尿、尿中条索状血块及急性绞痛等症状。
2.确定诊断主要依靠X线造影(静脉或逆行)检查,注意有无占位性病变及其上方积水。
3.膀胱镜柱检查注意有无输尿管口喷血
4.B超、CT或MRI检查。
5.尿癌细胞检查。
[治疗]
如对侧肾脏良好应行根治性手术即切除患侧肾脏、全程输尿管及管口周围部分膀胱壁。对双侧肿瘤、全身情况较差者则考虑行姑息性切除手术。
第十六节  膀胱肿瘤
[诊断]
1.注意有无无痛性血尿、膀胱刺激症状或排尿障碍。有无长期接触苯胺类、橡胶等化工原料或膀胱结石病史。
2.体检注意有无恶病质、癌转移、贫血,膀胱能否触及,前列腺有无病变,双合诊能否扪及膀胱内肿物,与周围器官有无粘连,有无肾肿大。
3.连续留新鲜晨间尿3次作癌细胞检查。
4.膀胱镜检查应注意肿瘤位置、大小、数目、形态、瘤蒂长短、与输尿管口的关系,并作活检。
5.必要时可作X线造影。尿路造影可显示上尿路有无异常。膀胱造影可协助判断膀胱内占位情况。
6.CT和MRI检查应注意肿瘤侵犯的范围及深度,膀胱周围淋巴结肿大情况。
[治疗原则]
1.手术治疗
(l)少数带蒂乳头状瘤或浸润浅的小乳头状瘤可经膀胱镜行电灼或电切除术,或将膀胱切开行电灼或电切除术。
(2)膀胱部分切除,适用于浸润较浅、并局限于膀胱顶部或侧壁的癌肿,切除范围应包括距离癌基底部2cm以上正常组织的全层膀胱壁。累及输尿管口者,切除后再将输尿管移植于膀胱。术后进行膀胱灌注化疗。
(3)全膀胱切除,适用于膀胱颈部及三角区附近癌,多发性癌,体积大、浸润深的癌,手术后复发癌。切除范围应包括前列腺、周围软组织及可疑淋巴结。膀胱全切后可施行肠管代膀胱术。
2.化学治疗  病变散在而体积较小的乳头状癌,在电灼或行膀胱部分切除术的患者,可用塞替派、喜树碱、丝裂霉素膀胱内灌注。全身治疗可用氟尿嘧啶或顺氯氨铂静注,或髂内动脉插管进行化疗,作为辅助治疗。
3.放射治疗  60Co体外照射或直线加速器照射。
4.免疫疗法  卡介苗膀胱内灌注及皮内注射。
5.其他治疗
(1)激光治疗:适用于小和多发的表浅癌。
(2)光敏治疗:以血卟啉(HPD)按5mg,/kg计算静注,48—72h后经膀胱用氩离子染料激光器照射治疗。HPD注射后1月内须避光(第四篇第十七章)。
(3)肿瘤大出血时可采用膀胱内灌注4%—10%福马林,或行双侧髂内动脉结扎术。也可经股动脉插管行栓塞止血。
[随访]
每3-6个月复查一次,注意癌肿复发及转移。
第十七节  前列腺癌
[诊断]
1.注意有无尿流缓慢、尿急、尿流中断、排尿不尽、尿频、血尿及排尿困难等临床症状,并了解其发病经过及速度,有无局部疼痛。骨盆及脊柱等部位骨痛。
    2.直肠指诊注意前列腺的大小、形状、硬度、光滑度和有无硬结,肿瘤浸润范围。
3.前列腺活检(见本篇第一章第一节),必要时进行,如病变范围不明确时可作多处穿刺。
4.实验室检查可测定血清前列腺特异抗原( PSA)及血清前列腺酸性磷酸酶。
5.B超检查。
6.核素全身骨扫描检查有无骨转移。
7.CT及磁共振检查观察前列腺的大小、形态,密度是否均匀,以及对周围组织有无侵犯。
[治疗]
1.手术治疗  ①根治性前列腺切除术:主要适用于A期及B期前列腺癌。②双侧睾丸切除:明确诊断后即可施行:
2.内分泌治疗  主要为抗雄激素治疗。如氟硝丁酰胺250mg,3/d。LHRH(促黄体激素释放激素)促效剂,如抑那通3.75mg,皮下注射,1/4周。
3.放射治疗  适用于前列腺癌局部不宜切除、而远处有骨转移的病例。可应用核素作内照射治疗,以减轻骨痛缓解病情。
4.化疗  磷酸雌二醇氮芥(estracyt)140mg,2-3/d。
第十八节  睾丸肿瘤
[诊断]
1.注意有无隐睾症、外伤、腮腺炎、睾丸炎及睾丸萎缩等病史。注意发病时间、症状、过程及变化。
2.体检注意睾丸大小、硬韧度、沉重感,有无鞘膜积液(手法须轻柔)。注意腹部有无肿物,有无淋巴结、肝、肺、骨转移的体征。但不可作睾丸穿刺活检。
3.测血乳酸脱氧酶、酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白,增高者有助于本病的诊断。
4.CT检查或全身骨扫描(SPECT)可探索有否转移情况。
[治疗原则]
1.精原细胞瘤  行睾丸切除术,术后腹膜后淋巴结区行放射治疗,化疗可选用顺铂、长春花碱、博来霉素(PVB方案)等。
2.胚胎癌及畸胎瘤 行睾丸切除及腹股沟、盆腔、腹膜后、主动脉旁淋巴结清除术。有淋巴结转移者应辅以放射治疗,化疗可选用上述方案或选用更生霉素、环磷酰胺等。
3.绒毛膜上皮癌行睾丸切除术,术后加用化疗,亦可用PVB方案或加用其他药物,如氟尿嘧啶、更生霉素等。
4.术后随访定期胸部摄片,复查全身骨扫( SPECT)。如发现转移灶时应进一步制定治方案。
[随访]
治疗结束后每3-6个月随访复查1次。
第十九节  阴茎癌
[诊断]’
1.注意有无包皮过长、包茎、包皮龟头炎、阴茎溃疡,并了解其治疗经过。
2.体检时注意肿瘤或溃疡的部位、形态,阴茎受侵犯的范围,有无恶臭味,必要时作活检。
3.已确诊为阴茎癌的患者,在切除阴茎之前宜先于卵圆窝处作淋巴结活检。
[治疗]
1.手术治疗 ①入院后先用高锰酸钾溶液浸浴肿瘤部,并全身应用抗生素以控制感染;②肿瘤范围<1-3cm者,可作阴茎部分切除术,其切除范围应包括距离肿瘤2cm的正常组织;③如肿瘤浸润海绵体巳达阴茎根部,则应做阴茎全切除术,将尿道移植于会阴部。如有腹股沟淋巴结转移,尚须做腹股沟部及髂血管旁淋巴结清除术。
2.化疗博来霉素、顺铂等有一定效果。
3.放射治疗仅适用于较小而较浅的早期病变。
[预防]
包茎应及早施行包皮环切术,龟头及冠沟部的可疑病变应严密观察,必冬要时作活检。
第二十节  鞘膜积液
[诊断]
1.注意发病缓急及发展过程,有无外伤、下腹部手术史、炎症、丝虫病流行区居住史。
2.触诊应注意有无液体波动感,并注意可否分辨睾丸及附睾界限,同时应除外疝的可能。
3.透光试验检查。
4.来自丝虫病流行区者应检查血内微丝蚴。
5.诊断不明确时可行B超或CT检查,以确定内容物是否为液体并判断睾丸结构是否正常。
[治疗]
1.婴儿鞘膜积液一般无需治疗。
2.成人鞘膜积液须行鞘膜部分切除或翻转缝合术。精索鞘膜积液,也可全部剥除。交通性鞘膜积液,须行鞘状突高位结扎及疝修补术。
第二十一节  精索静脉曲张
[诊断]
1.注意职业、发病经过、与体位关系,有无神经官能症及其与性生活和生育的关系。
2.体检时注意腹部有无肿物,腹股沟淋巴结
3.有无肿大,立位时阴囊内有无蚯蚓样索条,平卧时能否消失,阴囊内容物有无病变。对双侧或单独发生在左侧的精索静脉曲张,平卧后曲张静脉不消失者应检查肾脏及腹部有无其他病变。
[治疗]
1.轻度精索静脉曲张无须手术治疗,有坠胀不迫感时可用阴囊托托起,症状明显而表现并不严重的患者宜严格控制手术适应证。
2.症状明显或并发不育症者可行精索内静脉高位结扎术或另加精索内静脉与腹壁下静脉吻合术,同时切除部分曲张静脉,阴囊下垂严重者可行阴囊部分切除术。
第二十二节  包茎与包皮过长
[诊断]
1.询问有无排尿困难,是否发生过嵌顿或包皮龟头炎。
2.注意包皮能否翻起露出龟头,有无粘连、感染、尿道外口及包皮口有无狭窄,包茎内是否触及硬结。
[治疗]
1.包茎、包皮过长者皆应行包皮环切术。
2.并发急性炎症者局部用高锰酸钾液浸泡或药物治疗,待炎症消失后再行包皮环切术。
3.包茎并发急性炎症者宜先行阴茎背侧切开,嵌顿性包茎应经手法复位或背侧切开后再择期施行包皮环切术。
4.尿道外口狭窄时行尿道口切开分侧缝合术,术后行间断性扩张。
第二十三节  隐睾
[诊断]
1.体检时注意睾丸位置,当阴囊内睾丸缺如时应检查腹股沟部有无包块。
2.B超检查探查睾丸部位及大小,有无异常。
[治疗原则]
1.合并疝者均应行手术治疗。
2.婴幼儿双侧隐睾患者,先试用绒毛膜促性腺激素治疗,药物治疗无效者考虑手术治疗。
3,手术时机以1岁为宜。
4.药物治疗可用绒毛膜促性腺激素肌注,500—1000U,1—2/周,总量5000—10000U,或绒毛膜促性腺激素肌注,I000U/d,共2周。
5.手术要点为①采用腹股沟疝切口;②充分游离、延长精索。使睾丸复位于阴囊;③用手术缝合固定于阴囊肉膜(Torek睾丸固定术);④成人隐睾或睾丸萎缩者行切除术;⑤精索过短者可行自体睾丸移植;⑥合并疝者应处理疝囊。
第二十四节  尿道下裂
[诊断]
检查尿道外口位置及阴茎弯曲程度,注意有无尿道口狭窄并与两性畸性相鉴别。
[治疗]
手术纠正阴茎弯曲畸形,重建尿道,恢复尿道口生理位置。可一期完成或分两期完成。
第二十五节  前列腺增生症
[诊断]
1.详询发生下尿路梗阻症状的时间、过程及变化,有无夜间显著的尿频、排尿开始等待时间较长、逐渐出现尿流变细、排尿无力、尿滴沥、排尿困难、泌尿系感染、血尿等症状。
2.直肠指诊应注意前列腺的大小、形状、硬度、光滑度和有无硬结,并与前列腺癌鉴别。仔细触诊腺体上缘能否触及,中间沟是否清楚或变浅。
3.详查心血管系统,并作心电图及胸部X线检查。
4.尿常规检查、肾功能检查及作肾图检查,必要时作尿细菌培养及静脉尿路造影检查。
5.超声探测前列腺大小、三叶分列位置,有钙化点或结石等,排尿后再测残余尿量。必要时作CT和MRI检查,作为对比。
6.尿流率或尿动力学检查,了解排尿受阻情况。
7.必要时作膀胱镜检查,测量残余尿,观察膀的病理变化及前列腺中叶及侧叶增生情况,有无结石。腺癌者可测定血液前列腺特异抗原(注意采取血标本需在患者1周内无性生活、不作前列腺任何检查后进行)及酸性磷酸酶,必要时做前列腺穿刺活检。
[治疗原则]
1.排尿困难较轻、年老体衰或心血管系统有严重并发症者可仅用药物治疗如a受体阻滞剂及5a还原酶抑制剂等。
2.残余尿>50ml、排尿困难症状明显,药物治疗后症状无改善或一度减轻后又复发者,如全身情况能耐受手术者,行前列腺切除术(开放或TURP)。其他非手术疗法,如热疗(射频、微波等)、经尿道电化学治疗,或置人支架等。
3.有尿潴留、肾功能不全、严重尿路感染或并发严重心血管疾病者可先行留置导尿,如估计短期不能恢复可行耻骨上膀胱造口。
4.非手术治疗的患者,注意预防感冒,减少房事,切忌饮酒,勤排尿,以防发生急性尿潴留。
 
第二十六节  乳糜尿
[诊断]
1.详询有无丝虫病流行区居住史、或肿瘤、结核、胸腹部外伤等病史,反复发作的乳白色尿、伴血尿,是否在高脂肪餐或劳累后诱发或加重,有无其它丝虫病症状,经过何种治疗,疗效如何。
2.尿常规检查及乳糜试验,以区别磷酸盐尿及脓尿,乳糜试验阴性者可服脂肪餐作诱发试验。
3.取血及尿检查微丝蚴。
4.膀胱镜检查,观察输尿管口是否喷出乳糜尿,注意乳糜尿来自何侧。
5.影观察淋巴管与尿路的通道。
[治疗]
1.若血液检查证明有丝虫病,应予药物治疗。
2.发作期间应取头低脚高位卧床休息,并给予低脂肪、高蛋白、高维生素饮食。
3.乳糜块引起尿道梗阻时,可经膀胱镜冲洗。
4.1%-2%硝酸银溶液,5ml灌洗肾盂,保留2—3min后再以生理盐水冲洗,间隔l-2周施行1次。
5.中草药治疗确以荠菜为主,加用赤芍、蓄、黄精、萆、凤尾草、碧玉散,可泡饮或煎服。
6.反复发作病情严重、且经上述治疗无效者,可施行手术治疗,包括肾蒂周围淋巴管剥脱结扎术、腰干淋巴管一精索内静脉(或卵巢静)吻合术。
第二十七节  肾积水
「诊断」
1.询问有无腰部胀痛或不适感,有无继发感染症状,如尿频、脓尿、血尿、发热,有无高血压疯史等。
2.体检时注意上腹部或腰部有无囊性肿物。
3.尿常规检查及肾功能检查。双侧肾积水或孤立肾积水,可出现肾功能衰竭,或氮质血症表现。
4.B超或CT检查,观察肾区有无液性占位区及肾实质厚度。
5.肾图检查,注意是否为援阻型曲线,严重积水呈低平线。
6.腹部X线平片检查,肾影是否增大,有无结石阴影。大剂量静脉尿路造影显示肾盂、肾盏扩张,或输尿管纡曲扩张。严重肾积水可不显影。如有条件,可作上尿路动力学检查。
7.膀胱镜检查及逆行插管X线造影有助于明确梗阻部位及病因。
8.经以上各种检查,仍未明确病因者,可作肾穿刺顺行尿路造影。
[治疗原则]
1.发生尿毒症或并发急性感染者应先行肾造口吲流尿液控制感染。
2.择期对造成肾积水的病因及已形成的巨大积水,作相应的手术处理(本篇第三章)。
3.双侧肾积水,如无尿毒症且可保留两侧肾者,先施行肾功能较差一侧手术,后做肾功能较好一侧。如病情危重只能保留一侧肾者,先施行功能较好一侧手术,以挽救肾功能和生命,然切除无功能肾。
4.肾积水施行肾切除的适应证:①梗阻时间、实质破坏严重而菲薄者;②②发生不能控制的重感染,而对侧肾功能正常者;③肾盂一输尿管成形术多次失败,无望再次手术,而对侧肾功能正常者;④原发性高位输尿管癌所致肾积水而对侧肾正常者。
[随访]
3-6个月随访观察1次,防止并发症。
                    第二十八节  肾血管性高血压
[诊断]
1.病史中注意有无下述特点:①年龄<30岁或>50岁,病程较原发性高血压短,突发恶性高压而无高血压家族史;②中年以上良性高血压,突变为恶性急进型高血压,且各种降压药物疗效不明显,眼底血管变化严重;③腰、腹部外伤后出现高血压症;④上腹部及肾区可闻及血管杂音;⑤有心血管疾病及手术史者,或有四肢供血不足症状者。
2.检查有:①分侧肾功能试验:收集两侧肾盂尿标本30—50ml作对比检查,如一侧尿量较对侧少于50%,尿钠少于15%,尿肌酐高于50%,可拟诊为肾动脉主干梗阻,对一侧肾血管病变诊断意义;②快速静脉尿路造影:在1—3min摄片上,见患肾显影迟而淡;后期摄片则较健为浓,但肾影体积缩小;③B超、CT或MRI检查:可测出双肾形态和大小及肾功能情况。
3.DSA(数字减影血管造影)可清晰显示肾动脉主干及其分支的狭窄部位及程度,作出决定性的诊断。
[治疗原则]
1.肾动脉血管成形或扩张术  各种方法及适应证见肾血管性高血压外科手术(本篇第三章)。
2.肾部分切除术  适用于无法施行成形术的肾动脉分支病变,该动脉供血区已发生萎缩或有血栓形成者。
3.自体肾移植  适应于:①腹主动脉中上段有病变,不能在原位施行血管成形术者;②肾动脉一、二级分支病变,须行离体肾血管成形术者;③小儿的肾动脉狭窄。
4.肾切除术  只适用于患肾严重萎缩或有广泛栓塞,或经肾动脉成形术失败而对侧肾正常者。
5.双侧肾手术  双侧肾动脉狭窄,如两侧病变程度相似,可同时手术;一侧重一侧轻者可先做重侧,根据血压下降情况再决定轻侧是否手术。
[注意惹事项]
1.全身性疾病及并发症应同时治疗。2
2.对健侧肾的功能和继发性病理改变,应慎重分析,必要时做肾穿刺活检及近球细胞计数。
3.手术治疗前后均需配合药物治疗。
4.病情危重或因严重并发症而不能施行手术治疗者,可长期用降压药和中西医结合治疗,包括用转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ拮抗剂等药。
5.血压下降至18.6/12.0kPa(140/90mmHg)为治愈,较原来下降3.3/2.0kPa(25/15mmHg)为减轻。
[随访]
肾动脉成形术后或自体肾移植术后,每3-6个月随访1次,如发现并发症或后遗症,应及时处理。肾切除者应定期复查。
第二十九节  皮质醇增多症(CuShing综合征)
[诊断]
详见内分泌科诊疗常规。
[治疗原则]
1.肾上腺腺瘤或癌应行肿瘤切除或(和)同侧肾上腺切除。
2.异位ACTH综合征应手术切除产生异位激素的原发癌肿。
3.皮质醇分泌抑制剂适用于晚期癌不能切除时,或切除后癌肿复发转移者:①双氯苯二氯乙烷(mitotane;O,P-DDD)3-6g/d,持续治疗4~6个月以上;②甲吡酮250—500mg,1/6h;③氨基谷硫胺(aminog-lutethimide),1-1.5g/d。
4.肾上腺增生的治疗,①垂体无病变者,行肾上腺次全切除或全切除术,再加垂体放射诉疗;②垂体瘤者行垂体瘤切除术或行颅外γ刀切除术。如无效,则行肾上腺次全切除术或全切除术,多能收到较满意的疗效;③疑为垂体癌肿者,应早期切除垂体。
5.对肾上腺次全切除或全切除的患者,手术前后必须按预定计划补充肾上腺糖皮质激素,并防治感染,纠正高钠低钾血症及低钾性碱血症。
6.对肾上腺全切除的患者可择期作异体肾上腺移植。
「护理]
1.悲观情绪较重者应做好细致的思想工作,对有明显精神症状者应采取必要的安全措施。加强生活护理,严防摔伤。
2.各种代谢紊乱较显著者应给予低钠、高钾、高蛋白、易消化食物。
3.加强心血管并发症(如高血压、心力衰竭、心律失常等)的护理,并及时通知经治医师。
4.进行各项试验检查时,必须做到药物剂量准、给药时间准、留取标本量及时间准。
5.鼓励患者咳嗽、咳痰,给予蒸气吸入,严格执行各种无菌技术操作,注意皮肤清洁护理,保持病室环境清洁卫生,防止感染。
6.术后应严密观察血压、脉搏,如出现皮质危象,应加速输血、输液量,并及时通知经治医师,以调整激素补充量。
[随访]
每3-6个月随访1次,观察垂体有无病变,肾上腺次全切除或肿瘤摘除者,注意患者病变有无复发,肾上腺全切除者注意调整激素的补充量。
第三十节    原发性醛固酮症
[诊断]
详见内分泌科诊疗常规。
[治疗原则]
1.先用螺旋内酯(安替舒通)治疗。低钠、高钾饮食及口服氯化钾,作术前准备,使血钾升至正常水平,心电图恢复正常。
2.手术切除腺瘤。
3,非腺瘤型原发性醛固酮症,如伴发其他皮质激素代谢异常者,可先用皮质醇或螺旋内酯治疗,尤其是增生型患儿,不必急于手术切除;对青年或中年有双侧皮质弥漫性或结节状增生的患者,采用内科治疗。
第三十一节  嗜铬细胞瘤
[诊断]
详见内分泌科诊疗常规。
【治疗原则】
诊断一旦确立,应立即对高血压进行药物治疗(即术前准备),不必等待其他检查结果。
1.术前准备
①纠正高血压及低血容量:多用α受体阻滞剂,如苯苄胺10mg,1/8h,并可依血压变化及全身反应适当调整剂量,在此期间并用输血、补液。一般在7-14d完成,以达到血压稳定和维持生理血容量;
②患者如有焦虑,可给镇静剂。心律失常、心动过速者加用在β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)治疗。
1.  手术治疗详见本篇第三章。
①     麻醉医师应进行术中监护;
②     嗜铬细胞瘤应予切除;髓质增生应行双侧肾上腺次全切除;
③       手术过程中应尽力避免挤压,先结扎肿瘤的周围静脉,以防发生危象,并随时酌情应用受体阻滞剂如酚妥拉明或升压药,控制血压突变。对单一肿瘤已经切除,但血压仍不下降者应考虑有多发肿瘤的可能,而继续探查处理;
④       对恶性肿瘤不能切除或切除不彻底者可用血管栓塞,α一甲基一对位酪氨酸,131碘一问碘苯甲胍治疗。
[护理]
1.术前护理
(1)患者情绪易激动,对周围事物敏感,应特别注意语言态度,减少刺激,避免可能激发或加重的因素。注意休息,增加营养,给予高糖、高蛋白饮食。
(2)床旁备有酚妥拉明、输液等急救药騎品和器材,密切观察病情,如有心力衰竭、高血压脑病、脑血管意外等危象,应做到及时发现,及时抢救,并立即通知有关医师。
(3)留24尿查3一甲氧一4羟苦杏仁酸( VMA)者,在前24h内禁茶、巧克力、咖啡及含有香精等食物,以免出现假阳性。为避免情绪绪、体位、活动及外界刺激的影响,可收集患者睡眠或发作后3h内的尿标本,测定上VMA含量。2.术后护理
(1)血压稳定后始可送回病房,取平卧位,并由专人护理。24-48h内不宜随意搬动或改变体位,以免发生急性循环衰竭。
(2)患者返回病房后应立即严密观察血压、脉搏,,根据血压变化及所测定的中心静脉压,随时调节输血、输液量及升压药物的浓度及滴注速度。升压药切忌漏人皮下。注意升压药物比重多低于输入液体故在液体快输完时,虽滴数减少,升压作用反而较高,应及时调整。
(3)在用升压药维持血压期间,应定时观察尿量及尿比重。
(4)预防肺部感染、下肢静脉血栓形成及血栓性静脉炎。
 
第三章   泌尿外科主要手术常规
第一节    耻骨上膀胱切开及造口术
[适应证]
膀胱或尿道损伤,膀胱结石、异物、尿道狭窄,脊髓损伤后的膀胱瘫痪,前列腺手术前、后及各种膀胱或尿道手术后行造口术。
[术前准备]
1.剃去阴毛,准备会阴、外生殖器及下腹部皮肤。
2.手术前一般须经导尿管注入无菌生理盐水约200,使膀胱膨胀,便于显露;如已有尿潴留,则免于注入。
3.急性尿潴留膀胱过度膨胀时,可先行耻骨上膀胱穿刺,待抽出大部分尿液后再进行手术。
[术中注意点]
1.分离膀胱时先推开腹膜,避免损伤,若已撕破,应立即缝合。
2.切开膀胱前,先试行穿刺抽出尿液证实无误后,始选择适当部位切开。
3.膀胱切口应在高位,引流管在膀胱切口的高位斜形插入,不可垂直插入或过深,以免刺膀胱三角区引起不适感。
4.按层缝合膀胱,粘膜下层和肌层用铬制胚线连续缝合,膀胱外层筋膜用丝线间断缝合,勿穿透粘膜。止血须完善。膀胱前壁与腹直肌后后肌后后鞘紧密缝合,以封闭膀胱前间隙,防止发生感染,并有利于固定和以后更换导管。
5.膀胱前间隙置乳胶片引流。
[术后处理]
1.膀胱引流管作闭式膀胱引流,必要时选用一定溶液持续或定期冲洗膀胱,术后不致发生明显出血的短期造口不作常规冲洗,保持引流通畅。
2.给予抗生素预防感染。
3.膀胱前间隙引流条一般于手术后24-48h拨出。
4.引流管必须妥为固定,勿使脱出,根据病情决定引流管留置时间。长期或永久性造口,根据引流情况,约3-4周或稍长时间后在无菌操作下更换引流管1次。覆盖造口的纱布应经常更换,并清洗创口,防止皮肤感染。体外引流管及引流袋每日更换1次或数次。
第二节  膀胱切除术
(一)   膀胱部分切除术
[适应证]
浸润较浅、局限于膀胱三角区以上的肿瘤;阴道或女性生殖系肿瘤与膀胱壁有粘连者;膀胱憩室较大或内有结石及肿瘤者;膀胱白斑、息肉及慢性溃疡等有恶变可能者;脐尿管瘘、膀胱壁段输尿管结石、肿瘤在切除输尿管的同时,切除部分受累的膀胱壁。
[术前准备]
1.剃去阴毛,准备外生殖器及下腹部皮肤
2.进手术室前,放留置导尿管。膀胱肿瘤患者,可注入塞替派60-100mg(溶于生理盐水50-100ml中),或用氮芥液。
[手术要点]
1.耻骨上切口、腹膜外显露膀胱,并向肿瘤生长部位分离。
2.切开膀胱,吸净液体,检查病变的质和范围。
3.凡带蒂肿瘤,应先用福马林涂擦或用特制的勺钳将肿瘤全部夹入勺内,以减少瘤细胞脱落种植的机会。
4.膀胱肿瘤切除的范围,距肿瘤基底部应至少2cm,包括膀胱壁全层。
5.肿瘤距输尿管口较近者,应先插入导管,以防在切除膀胱壁时损伤输尿管。若输尿管口在切除范围内,则应将输尿管末端连同肿瘤一并切除然后行输尿管膀胱再植术。
6.肿瘤切除后应更换手术器械和敷料,参加手术者冲洗手套再继续手术。
7.肠道或女性生殖器肿瘤与膀胱壁粘连者,应将膀胱壁、腹膜连同原发瘤整块切除。缝合膀胱后,再探查肝、腹主动脉旁淋巴结有无转移,然后缝合腹膜。脐尿管肿瘤或其它累及膀胱壁的病变,须将脐尿管及受累膀胱前壁作整块切除。
8.膀胱内及切口附近用蒸馏水、塞替派或氮芥液充分冲洗后,妥善止血,分层缝合膀胱壁。
9.行耻骨上膀胱造口或尿道内留置导管。耻骨后间隙及膀胱部分切除缝合区放置引流。
[术后处理]
同膀胱切开造口术。I
(二)   膀胱全切除术
[适应证]
1.膀胱肿瘤浸润较广泛者,位于膀胱三角区或颈部者,术后复发或散在性多发者。
2.膀胱外翻无法整形修复者。
3.经多次手术未能治愈的复杂性的膀胱阴道瘘。
[术前准备]
1.耐心解释手术的必要性及尿流改道后的情况,使患者消除顾虑。
2.检查心、肾、肝等主要器官功能,进行必要的治疗。
3.静脉肾盂造影及胸部X线摄片。
4.纠正贫血及白蛋白过低。备血600—1000ml。
5.肠道准备参阅本章肠袢在尿路的应用。
6.进手术室前放留置导尿管排空膀胱,肿瘤患者并注入化疗药物。
[麻醉]
可用持续硬膜外麻醉。
[手术要点]
1.  下腹部切口:进入腹腔后,探查肝脏、主动脉旁及两侧髂血管旁淋巴结有无转移。
2.  切除膀胱前可结扎双侧髂内动脉。
3.  膀胱连同前列腺、精囊整块切除,与肿瘤粘连的腹膜亦应—并切除。
4.  注意勿损伤直肠及阴道,妥善止血。
5.  髂血管旁若有肿大的淋巴结,应在膀胱切除后作活检,若有转移,须将该处淋巴结清除。
6.  选用合适的尿流改道术,方法见本章肠袢在尿路的应用。
7.  腹膜外放引流,由切口旁引出体表。
8.  年老体弱的患者可分二期手术,先行尿尿流改道术,待体力恢复后再行膀胱全切除术。
【术后处理】
参阅本单肠袢在尿路的应用。
第二节    前列腺摘除术
[适应证]
前列腺增生症,前列腺癌。
[术前准备]
1.有留置导尿管者应定时冲洗膀胱,急性尿潴留不能插人导尿管者则施行耻骨上膀胱造口术。
2.尿细菌培养、肾功能测定,同时给予抗感染治疗。待膀胱水肿、炎症肖退及肾功能恢复后,再行手术。
3.反复检查肝脏、心血管及呼吸系统功能,治疗并发症,待恢复或稳定后再考虑手术。
4.皮肤准备同一般膀胱手术。备血600~900ml。
[麻醉要求]
采用持续硬膜外麻醉。
[术中注意点]
1.耻骨后前列腺摘除术适用于一般前列腺增生、膀胱内无病变者。当剥离膀胱颈时,切勿损伤前列腺静脉丛,以免引起大出血,或在横切包膜前预先缝扎静脉丛上下两排,然后于后于其间横行切开包膜。在囊内游离完腺体后,须小心剪断尿道周围粘连组织。以肠线再缝扎活动性出血点。经尿道放入F22号导尿管引流尿液。以肠线连续缝合前列腺包囊切口。膀胱颈两侧间隙各放置引流。
2.经膀胱前列腺摘除术适用于增生较显著或以中叶增生为主的患者,或伴有膀胱内疾病者。已行耻骨上膀胱造口者、可扩大膀胱原切口,沿前列腺凸出部弧形切开前列腺包膜,以示指伸入囊腔剥离粘连时,切忌用力过大。挖出腺体后,对位于5、7点钟处的主要出血点用肠线缝扎。将膀胱颈后唇粘膜作楔形切,并缝合于腺窝组织上。经尿道放人气囊导尿管。缝合膀胱切口前,置人造口引流管和尿道引流管,形成对位引流,便于彻底冲洗。于膀胱前间隙放置引流。
3.经会阴前列腺摘除术适用于前列腺位置较低、膀胱内无并发症的前列腺增生。手术时须用特制前列腺牵开器。操作时弄清解剖关系,特别是中心腱,十分重要。
4.经尿道前列腺电切术或电气化治疗。经尿道前列腺电切术。必须由熟练掌握各种电切方法的专科医师操作,适用于不能耐受开放性手术、纤维硬化性增生及手术未切除干净排尿仍不畅者。
附:电切术
[电切前准备]
1.冲洗液:无菌5%甘露醇或山梨穗或5%葡萄糖液1万-3万ml。
2.冲洗液温度保持在20C为宜。
3.冲洗液容器的高度为60cm c.
4.术者必须熟练掌握所用电切镜各部件性能。
5.麻醉要求达到感觉和运动完全阻滞。
[手术步骤]
扩张尿道,插入电切镜,测定方位,看清各种解剖标志后,调准电切功率,按手术步骤要求进行切割及止血,落人膀胱内切下的前列腺组织,须行加压冲洗,反复多次吸出前列腺组织及血块,彻底止血后取出电切镜,置人气囊导尿管或三腔气囊导尿管,以便持续冲洗。
[术中注意点]
1.切割深浅要适度,当切割过程中镜下见到灰白色纤维网状组织时。应立即停止切割,以防损伤包膜。发现包膜穿透尤其是静脉丛穿破时,应尽快结束手术,放人气囊导尿管行压迫止血。
2.尽量缩短手术时间,一般应在40-60min内完成。
3.术中灌洗时严防气体进入膀胱。如有气体灌人,应即时排除,以防引起爆炸性膀胱破裂。
4,彻底止血并冲吸出切除的前列腺组织与血凝块,以防引流管阻塞。
5.电切时,为避免损伤外括约肌,可用左手示指在直肠内指引下行电切。
6.术中防止过量液体被吸收而引起尿道电切综合征。
[术后处理]
1.密切观察血压及脉搏,记出入量,维持水与电解质平衡,必要时输血。
2.注意膀胱引流管是否通畅及有无出血,并接以冲洗液进行密闭式持续膀胱冲洗或经三腔气囊导尿管持续点滴冲洗。以气囊导尿管止血者,可于术后24h放出囊中大部分水溶液。以后再逐步放出全部气囊内液体。
3.应用抗生素预防感染。
4.注意预防肺部并发症,给予雾化吸入,鼓励翻身、咳嗽。多活动下肢,防止下肢静脉血栓形成。
5.无菌生理盐水或其他溶液冲洗膀胱,注意液体的温度和速度;血色浓或有血块时,冲洗液滴人速度要快,冲洗次数要多。覆盖创口纱布浸湿时,应及时更换,并经常保持腹部、臀部、会阴部皮肤清洁干燥,注意预防湿疹及褥疮的发生。
6.出院前应测定膀胱残余尿量,检查肾功能。如术后3~4周仍有排尿不畅或尿失禁者,应查明原因,进行必要的处理。
第三节    肾及肾盂手术
[术前准备]
1.术前对患肾的病理变化、双肾功能情况,应有明确的了解,必要时须重复核对。
2.术前应制定手术方案,充分估计手术中可能遇到的困难及解决办法。根据需要作好术中X线检查、肾局部降温、阻断肾循环,如有自体肾移植可能时,再准备离体肾灌注所用的器械及药品等。
3.检查出血、凝血时间,了解贫血程度。备血300-600ml。
4.根据不同疾病,完成手术前的治疗计划,如抗结核药物治疗,估计手术困难的巨大肾母细胞瘤行术前放射治疗,以及控制感染,纠正贫血及低白蛋白血症等。
5.根据病变及手术种类选择手术切口,按常规准备好下胸壁及腹部皮肤。
「麻醉要求」
一般采用硬膜外麻醉或静脉麻醉
[术中注意点]
1.各种感染性疾病皆应采用腹膜外径路,避免损伤腹膜。防止损伤髂腹股沟神经及髂腹下神经。不可轻易切断或结扎进入肾脏的任何血管。
2.剥离肾脏、探查病变时,切忌用力向外牵拉肾脏,以免撕裂肾蒂。在剥离肾内侧缘时,侧注意勿伤及腔静脉、十二指肠、结肠肝曲,左肾勿伤及脾、胰、结肠脾曲。
3.须经腹腔途径的肾脏手术,应先结扎肾蒂的肾肿瘤手术及肾畸形的手术等,应注意保护腹内脏器。手术结束前,缝合后腹膜。所置的肾区烟卷引流及肾造口引流管皆应经腹膜外引出。
4.肾切除术
(1)游离肾脏时勿损伤肾实质及肾盂,粘连较重者可行肾包膜下剥离切除。
(2)巨大肾积水,显露和剥离后将积水吸出,再游离肾脏。肾癌应力争先分离肾蒂,待结扎肾动、静脉后,再连同肾脂肪囊整块剥离切除。
(3)肾动、静脉分出后,先结扎动脉而后静脉。分别结扎有困难者可将动静脉一起结扎,待切除肾脏后再贯穿缝扎一次。
(4)肾结核及肾癌的输尿管应作大部或全部切除。
(5)非特异性感染,粘连重、渗出液多者,肾窝应放置烟卷引流,术后24-48h拔出。
5.肾部分切除术
(1)适应证:肾脏的一切局限性良性疾病,限于一极的多发性结石,严重裂伤及孤立肾的局限性肿瘤等。
(2)确定切除范围后,先剥离肾窦,显露供应病变段的血管,在手压或止血带压迫下切除病变部分,然后逐个缝扎肾乳头周围及肾实质血管;或用阻断。肾蒂法,切除病肾组织及处理断面后,再松开肾蒂的止血钳。
(3)肾盏切口须妥善缝合关闭,以免形成尿瘘。止血宜完善。肾断面敷以带蒂脂肪片或压碎的自体肌肉组织,然后缝合肾被膜。
(4)将肾固定于适当位置,肾周置烟卷引流。
6.肾盂切开取石或肾实质开取石术
(1)根据结石部位、大小、形态及肾盂的类型,选择肾盂切口、肾实质切口或肾盂、肾实质联合切口。
(2)先分离出肾盂输尿管交界部,用乳胶条牵引,以防结石坠入输尿管中。
(3)单纯肾盂切开取石的切口,应与肾盂输尿管交界部有一定距离,以免引起手术后狭窄;必要时剥离肾窦,向肾盏方向伸延切口,将肾盂、肾盏内的结石取出。结石过大者,可行肾盂和肾实质联合切口。巨大鹿角状结石或嵌于肾盏内的大结石,可切开结石表面的肾实质或沿肾实质的“无血”区剖开肾脏,将结石完整地取出。以丝线分别缝扎叶间血管及弓状血管,彻底止血。
(4)少数复杂的病例,须在局部降温下,阻断肾循环,剖肾取石。偶尔采用在肾离体的条下剖开肾实质,取净结石,经X线拍片证实无残余结石,并彻底止血后,缝合肾脏,再施行自体肾移植。
(5)结石取出后,应核对结石的大小、数目,结石表面有无断面。如有残留结石可能时,应行X线摄片检查,亦可用导尿管插入肾盂、肾盏中,加压冲洗,将小结石冲出。
(6)如肾盂输尿管交界部有狭窄,可施行肾盂输尿管成形术或其它解除梗阻的手术。检查输尿管,证实通畅后,缝合肾盂切口或肾实质切口。结扎缝线时,将脂肪或肌肉片垫在缝线与肾实质问,以免撕裂肾实质。
(7)取石手术完成后,将肾脏固定在适当的位置。一般取石手术后不做肾造口术;如出血严重,作肾造口术。手术区放置烟卷引流,于无渗液后2-3d拔除。
7.肾盂-输尿管成形术
(l)感染不能控制者、梗阻时间长的巨型肾积水肾功损害较重或突发的肾盂输尿管交界部完全性梗阻者,可先行肾造口术。
(2)目前标准的手术方式为肾盂输尿管再吻合术,切除狭窄部及部分过大的肾盂,然后将输尿管上端与肾盂再吻合。手术应达到以下要求:狭窄部必须得到扩大,新形成的肾盂输尿管交界部须居于肾盂最低位,扩大的肾盂须行部分切除,成形后的肾盂呈漏斗状移行至输尿管。狭窄部切开后,如缺损较大,可用腹膜片移植修补。成形吻合完毕后肾脏复位,此处应无张力。
(3)输尿管肾盏吻合术:适用于于肾内肾盂,肾窑内狭窄及无法施行肾盂输尿管成形术的患者。可将肾下极实质部分切除,外露扩张的肾下盏与输尿管,上端做粘膜对粘膜吻合。
(4)各种肾盂输尿管成形术后多须放支架管及肾盂造口引流管,并应将肾固定于适当的位置,肾周围应置引流物。
[术后处理]
1.施行肾固定术及肾部分切除术者均不宜早期活动,术后须平卧7-14d。但肾切除术后,应鼓励患者早期活动。
2.肠蠕动恢复后始进食。术后可服胃肠促动力药或服理气消胀中药,促进胃肠道功能早期恢复。
3.术后应常规静脉输液,在利尿情况下维持水、电解质平衡。选用对肾脏毒性较轻的广谱抗生素,防治感染。
4.注意肾脏出血,经常保持引流管及支架管通畅,及时冲洗出肾盂内血性尿。引流管妥为固定,勿使脱落。拔管时间因手术方法而异。
5.肾造口引流管拔除前须作肾功能测定,肾盂、输尿管造影及肾盂压力测定,但各项操作必须严格无菌并定期作夹管试验。明确肾盂输尿管引流通畅后,方可拔管。
第四节    肠袢在尿路的应用
[适应证]
1.回肠代输尿管术  ①输尿管因病变、损伤所致的大段缺损。②输尿管因先天发育不良而引起的功能性梗阻。③肾盂输尿管成形术失败后。
2.回肠或乙状结肠扩大膀胱术  ①结核或间质性膀胱炎后挛缩膀胱。②膀胱肿瘤须切除大部分膀胱而尚能保留三角区者。③广泛的膀胱损伤不可修复而三角区尚完好者。
3.回肠或结肠膀胱术  ①因肿瘤而行全膀胱切除术者。②膀胱瘘无法修补或尿道严重损伤后不能修复者。③膀胱外翻缺损严重不能行成形术者。
4.直肠膀胱术  同回肠或结肠膀胱术。
[术前准备]
1.胃肠X线钡餐检查,排除器质性病变。如有肠道寄生虫,术前应进行驱虫治疗。
2.矫正贫血及水与电解质失衡。
3.术前3-5d给予肠道抑菌药及维生素K,进无渣半流食。
4.术前l~2d进流食。
5.术前1-2d给予抗生素。
6.利用乙状结肠者,术前3d起每晚灌肠,手术前晚清洁灌肠,手术日晨再灌肠1次,后用0.1%新霉素液l00ml保留灌肠,并留置消毒肛管。
7.按常规准备腹部、会阴部及外生殖器皮肤。
[手术要点及注意事项]
1.所游离的肠袢必须带有两条动脉弓的肠系膜,以保证丰富的血循环。回肠袢的远端应在距回盲瓣约10—15cm处切断。乙状结肠袢的远端应在距盆腔腹膜反折部上方约8-l0cm切断。
2.肠袢以够用为宜,不应过长。15-20cm的回肠袢足能用于回肠代膀胱术、回肠扩大膀胱术、回肠代大段输尿管术;25cm的回肠袢也足够将成人的肾盂与膀胱架接起来;10-15cm乙状结肠袢能完成扩大膀胱及膀胱手术;直肠膀胱术的乙状结肠切断处应距肛门缘约15-20cm。
3.肠腔应进行彻底清洗,可先用0.05%洗必泰液灌洗,然后再将新霉素注入肠腔内,保留15min。后再吻合。为消除手术后肠粘液的分泌,也可将肠粘膜剔除。
4.将肠道行端端吻合后再缝合肠系膜之间的空隙。
5.肾盂或下肾盏、输尿管与肠袢吻合时,多采用粘膜对粘膜吻合法,并放支架管,以免引起狭窄。以肠袢代输尿管时,将近侧端向上,使尿液沿肠袢顺蠕动方向流下,切不可倒置。肠袢远侧必须与膀胱连接,肠袢不可置于缺损的输尿管两个断端之间。
6.行肠袢扩大膀胱术时肠管与膀胱的吻合口宜大,炎症性挛缩膀胱可将其顶部切除后再吻合。根据病变性质及所用肠袢的不同,可采用各种类型的吻合方式。形成的新膀胱须持续引流一段时间。
7.行回肠或乙状结肠代膀胱术时,肠袢的腹壁造口应置于侧腹壁,或穿通腹直肌引出的肠袢应稍长,开口部适当外翻,避免形成狭窄,并放置临时的引流管,便于配带尿袋。直肠代膀胱术应选用乙状结肠腹壁造口的方式。
8.肠袢与泌尿器官的吻合完成后,将肠袢置于适当的解剖位置,避免扭曲、肠系膜张力过大等。肠袢及系膜两侧缘应妥为固定,以免发生内疝等并发症。
[术后处理]
1,维持水、电解质平衡,加强营养,需要时输入白蛋白或全血,以利切口及吻合口的愈合。
2.输尿管支架引流管,膀胱引流管必须妥为固定,并确保引流通畅。如有血块、粘液堵塞,应立即以无菌生理盐水冲洗,一般手术后7~l0d拔除输尿管支架管,10-14d拔除膀胱引流管。
3.防止腹胀。利用回肠袢者可行胃肠减压,利用乙状结肠袢者可将减压管经肛门放至吻合口上方。直肠膀胱术后可不用肠道减压。
4.继续抗感染治疗。
5.术后2周内行血生化检验1/2—3d,以资对照观察,并作为治疗的依据。
6.术后4周可做静脉尿路造影或膀胱造影。
7.远期随访观察中应注意吻合口有无狭窄、感染、结石形成、肠袢扩张、电解质紊乱等并发症。
第五节  原发性醛固酮增多症
【术前准备】
螺旋内酯60-l00mg/d,共7d;低钠饮食7d;氯化钾口服3—6g/d,连服7d,必要时静滴。多可达到尿量减少、血压下降、血钾升高、心电图正常的手术要求。皮质激素术前一般不补充。其他项目同皮质醇增多症手术。
[麻醉及切口洗择]
同皮质醇增多症手术。
[手术要点]
1.同皮质醇增多症手术。
2.腺瘤摘除后或未探查到腺瘤者,应仔细检查腺体各部位,有无微型腺瘤或局限性结节增殖。冰冻切片检查证实增生后,可做肾上腺部分切除。如为弥漫性结节性双侧增生,不能证实确有肿瘤时,目前仍认为药物治疗较手术切除为妥。
3.定位明确的,目前也可选用在全麻下行腹腔镜手术。
[术后处理]
1.双侧腺瘤摘除或双侧肾上腺部分切除,于术中及术后适量补充皮质激素。
2.其他同肾上腺皮质醇增多症手术。
3.定期观察肾功能恢复情况。
第七节   嗜铬细胞瘤手术
[术前准备]
1.按嗜铬细胞瘤治疗原则处理(本篇第二章)。
2.虽然术前已用药物治疗及输血输液补充血容量,但对重症患者术前一日开始仍需输血、输液,并在输血、输液前后测定红细胞比容及中心静脉压,使两项检查达到正常值。
3.其他同肾上腺皮质醇增多症手术。
[麻醉及切口选择]
1.硬膜外麻醉加镇静、静脉强化麻醉或气管内全麻,充分给氧,心电图监护。注意事项见麻醉章。
2.以采取腹部正中切口为宜,髓质增生者可选用腹部横切口。
3.术前定位明确的可选用腹腔镜手术治疗。
[术中注意点]
1.插一硅胶管至腔静脉,用以测量中心静脉压及监测输血、输液。一般须保持两个输液通道。
2.手术探查顺序为双侧肾上腺区→腹主动脉两旁→盆腔。操作应细致轻柔,勿挤压肿瘤,尽量先结扎引流肿瘤的静脉,然后再行剥离,将肿瘤及瘤床组织—并切除。
3.肿瘤切除后血压不降或降后复升者,应继续探查有无多发瘤。确无肿瘤且经活检证实为髓质增生者,行双侧肾上腺次全切除术,方法同前。
4.血压下降后可用去甲肾上腺素静滴,并调节滴速使血压维持在14.6/9.3kPa(110/70mmHg)左右。必要时快速输血、输液。以中心静脉压作为应用血管加压药及输血、输液的依据。
5.因增生而施行肾上腺次全切除者,可补充肾上腺皮质激素。
6.其他注意点同皮质醇增多症手术。
第八节    阴囊手术
[术前准备]
l,剃净阴毛,并用肥皂水、清水清洗阴囊、会阴部及外生殖器。
2.阴囊及外生殖器皮肤可用聚维酮碘溶液消毒,下腹部及大腿内侧可碘伏液消毒。
[麻醉]
采用局麻加精索阻滞麻醉或蛛网膜下腔麻醉。
[术中注意点]
1,手术时一般不需剥离阴囊壁各层组织。
2.止血必须彻底,剥离组织时注意保护精索,防止损伤输精管、睾丸动脉及静脉丛,不做大块组织结扎,缝合时防止睾丸扭转。
3.阴囊表皮皱褶甚多,皮肤切口应沿皱褶平行横切,宜用垂直褥式缝合以免皮肤内翻,影响愈合。
4.创口内置乳胶片引流,由阴囊最低部戳口引出。
[术后处理]
1.  阴囊托起并压迫包扎,以免形成血肿。
2.  排尿时注意勿沾湿敷料,因排尿或被引流液浸湿者应及时更换敷料。
3.  如有血肿形成,可经原切口再次手术清除血块及止血。
4.  给予抗感染治疗。
5.  术后24-48h取出创口内引流条。
第九节  精索静脉曲张高位结扎术
[术前准备及麻醉]
皮肤准备同阴囊手术。可采用局部麻醉、硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉。
「手术要点」
1.腹股沟斜切口,起自内环,长约4-5cm,逐层切开,显露精索。
2.由内环处游离出静脉主干,上、下端分别结扎,其间切除一段。
3.将远心端缝合固定于腹内斜肌及腹横肌游离缘的深面。
4.注意避免损伤动脉、神经及输精管。
5.也可选择腹腔镜下手术,术后复发率更低。
第十节    阴茎部分切除术及全切除术
[术前准备]
1.作好家属及患者的思想工作,解除思想顾虑。摄胸片。
2.用高锰酸钾溶液浸泡阴茎,全身用抗生素控制感染。
3.根治手术前应检查肝、肾功能,纠正贫血,并备血。
4.皮肤准备范围包括外生殖器,大腿内侧、下腹部及会阴部。
[麻醉]
硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉。
[手术注意点]
1.部分切除术取平卧位,全切除术取截石位。消毒皮肤后,阴茎肿瘤部以阴茎套包扎,阴茎根部用橡皮带止血。
2.距肿瘤2cm的正常皮肤处做一环形切口,结扎切断阴茎背动、静脉。在同一平面切断阴茎海绵体,保留的尿道及其海绵体应比阴茎海绵体长0.5-10cm,以间断褥式缝合阴茎海绵体残端后,松开止血带,结扎出血点。将尿道及其海绵体残端剪成两瓣,外翻缝合于皮肤切口上,尿道海绵体边缘宜用肠线连续缝合,用以防止术后出血。放留置导尿管。
3.阴茎全切除时,于阴茎根部做一菱形切口,切断阴茎背部中线处的阴茎悬韧带及阴茎背动、静脉,以缝扎法止血。沿阴茎腹侧显露尿道及阴茎海绵体角并切断。切除阴茎,缝扎残端。在会阴部作一2cm直切口,并通向原切口,将尿道近端拉出会阴部切口外,保留足够长度,剪成两瓣,外翻与皮肤缘镶嵌缝合,以防外口狭窄。放留置导尿管。创口内置乳胶片引流。
[术后处理]
1.应用抗生素防治感染。
2.阴茎部分切除术后给予己烯雌酚。
3.按期拔除引流条及留置导尿管。
 
第七部分  麻醉科诊疗规范

麻醉准备与记录
  
1.术前访视事项:
(1)麻醉医师于术前1日访视病人,特殊病人及时会诊,以便做好术前准备。
(2)术前访视内容包括:
  1)全面了解病人疾病和健康状况,心肺肝肾功能和各种检查结果。
  2)特殊病人术前准备是否充分。
  3)手术部位及体位要求。
  4)进行必要的体格检查。
  5)进行麻醉相关的特殊体查:如椎管内阻滞麻醉查脊柱情况,全身麻醉注意口齿、气管、颈长和头的活动度等,其他如动静脉穿刺条件的判断,肿瘤对呼吸循环的影响等。
(3)麻醉前心理干预:了解病人的心理精神状态和对麻醉的要求,给予细心合理的解释,消除病人紧张恐惧感。
(4)根据病人病史和检查结果,拟定麻醉方法。
(5)术前准备麻醉所需用具和麻醉机。
(6)麻醉前准备不完善者,应向主管医师提出,完善检查和准备,若估计麻醉有困难或高度危险时,应于手术前一日向病房和麻醉科上级医师提出,共同协商解决,必要时向医务科汇报。
(7)签署麻醉知情同意书:麻醉医师应向病人和家属介绍拟采用的麻醉方法,麻醉中可能发生的意外等风险,并如实回答对方的提问,在确认病人和家属对此麻醉知情和自愿其风险的前提下签名。
    2.麻醉前注意事项:
(1)手术当日麻醉前必须检查氧气、笑气(氧化亚氮)、吸引器,并正确接通气源。
(2)全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常、麻醉用具齐备。
(3)基础麻醉、静脉全身麻醉必备气管内插管等抢救器具。
(4)椎管内阻滞麻醉所用麻醉包,使用前检查消毒日期。
(5)麻醉前首先开放静脉,保证输液通路(小儿不合作者可在基础麻醉后行静脉穿刺)。
(6)监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度后再行麻醉操作。
(7)严格无菌操作,麻醉前施麻醉者应洗净双手,防止交叉感染。
(8)剖腹产麻醉时备好新生儿抢救设备,便于协助产科医师进行新生儿抢救。
(9)气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者,应由上级医师接手操作,若仍遇困难者应请示主任协助和指导解决。
(10)凡经术前讨论的疑难重危病人,应按集体讨论意见方案实施麻醉。
(11)凡估计麻醉时可能出现严重呼吸循环障碍(心跳骤停)者,应等主要手术医师,手术室巡回护士到齐后方可开始实施麻醉,以便一旦出现意外能即时抢救病人。
     3.麻醉记录规范:
(1)麻醉记录单包括术前检查、术中记录和术后随访3项内容,均应按规定时间完成记录(术前检查,术中记录每5~10分钟记录1次,术后随访术毕3天内完成)。
(2)记录应按表中所列项目逐次填写,如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等,力求精确,文字简明扼要,记录客观详尽,字体工整洁净。
(3)术中记录应注明:麻醉、手术等主要过程和时间,麻醉用药、输血输液的用量和时间等。
(4)术中抢救病人时,抢救措施,所用药物应详细记录。
(5)麻醉小结应于术毕后24小时内完成。其内容包括:麻醉分析,循环与呼吸功能的变化,存在的问题及经验教训等。
(6)麻醉记录单一式两份(两联复写),一页留在麻醉科存档,一页存放于病人病历保存。
(7)术后随访内容:①麻醉后恢复如苏醒和疼痛情况,②一般不良反应如恶心呕吐等,③麻醉并发症及治疗情况。

神经阻滞与椎管内麻醉
颈神经丛阻滞
【适应证】
适用于锁骨上颈部区域的表浅或深部手术,如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等手术;颈浅神经丛或颈深神经丛阻滞的选择需要考虑手术操作;但对于难以保持上呼吸道通畅者应视为禁忌,双侧颈深丛阻滞时,有可能阻滞双侧膈神经或喉返神经而引起呼吸的抑制,禁止同时施实双侧颈深丛阻滞;对于精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者(﹥75岁)也不宜选用。
【操作准备】
    1.术前访视病人时应向病人解释神经阻滞特点、体位以及要求合作的内容,使病人有充分的思想准备。
    2.术前应常规禁食。
    3.术前用药应给予镇静药,如苯巴比妥钠01g或安定10mg肌肉注射。
    4.麻醉药准备:常用的局麻药有025%罗哌卡因、025%布比卡因和1%利多卡因,也采用两种局麻药混合液以求达到起效迅速,维持时间长,如利多卡因与布比卡因混合液:浓度分别为1%和025%。颈深神经丛阻滞常采用较高浓度局麻药,如15%利多卡因或05%布比卡因,以取得较好的运动阻滞。
    5.备好麻醉机、氧气及急救药品,保证急需时使用。
    6.监测心电、无创血压、心率、血氧饱和度,开放静脉通道。
【操作规程】
   1.体位:病人去枕平卧,头偏向对侧,双上肢自然平放于身体两侧。麻醉医师站在阻滞侧。
   2.穿刺点及定位:第6颈椎横突结节(又称chassaignacs 结节)是颈椎横突中最突出者,位于环状软骨水平,可以扪及。由乳突尖至第6颈椎横突作一连线,在此连线上乳突下约15cm为第2颈椎横突,第2颈椎横下约3cm为第4颈横突,位于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点附近,第3颈椎横突位于颈2、4横突之间。
    3.颈浅神经丛阻滞:
(1)于第4颈椎横突处作标记,或采取颈外静脉与胸锁乳头肌后缘交点,常规消毒后在标记处作皮丘。
(2)由标记处垂直刺入皮肤,缓慢进针,遇一刺破纸样落空感后表明针尖已穿过颈阔肌,将局麻药注射至颈阔肌和皮下间,亦可在颈阔肌表面向横突、锁骨和颈前方作浸润注射,以阻滞颈浅丛各分支,一般每侧药量10ml左右。
   4.颈深神经丛阻滞:
(1)病人仰卧去枕,头偏向对侧,分别在第2、3、4颈椎横突处作标记,常规消毒皮肤后在横突标记处作皮丘。
(2)先从第4颈椎横突开始,用22G长 35cm穿刺针从颈椎侧面经皮丘垂直穿刺,方向轻微偏尾侧以避免损伤椎动、静脉,若遇有坚实骨质感而进针深度在2~3cm之间表明已触及横突,此时患者有酸胀感,回抽无血或脑脊液,即可注入3~4ml局麻药。
(3)以同样方法在第2,3颈椎横突面上各注3~4ml局麻药,若手术不涉及颈上部和颌下部可不阻滞第2颈神经。
【并发症及注意事项】
    1.局麻药毒性反应:主要是穿刺针误入颈部血管而未及时发现所致,因此注药前应抽吸,证明针尖深度在横突部位;如果注药压力过大,速度过快,亦会因局麻药迅速大量吸收而导致中毒。
    2.高位硬膜外阻滞或全脊麻:穿刺针进针过深或进针方向偏内,均可致针尖进入硬膜外腔,甚至蛛网膜下腔。使用短针,进针切勿过深,注药2~3ml后观察无脊麻反应后再注入余液,即可预防。
    3.膈神经阻滞:膈神经主要由第4颈神经组成,同时接受第3、5颈神经的小分支。颈深丛阻滞常易累及膈神经,双侧受累时可出现呼吸困难及胸闷,故应避免进行双侧颈深丛阻滞。
    4.喉返神经阻滞:针刺过深,注药压力太大可使迷走神经阻滞,病人出现声音嘶哑、失音,甚至呼吸困难,此症状一般在1小时内缓解。
    5. Horner’s综合征:颈交感神经被阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红及不出汗等症状,短期内可自行缓解。
    6.椎动脉刺伤后引起出血,血肿形成。

臂丛神经阻滞
【适应证】
上肢、肩关节手术。对精神高度紧张、不合作者不宜选用。小儿可在基础麻醉下进行;禁忌双侧同时阻滞。
【操作准备】
同颈神经丛阻滞麻醉;局麻药用量为20~35ml;有条件时最好使用神经刺激器和神经刺激针进行定位。
【操作规程】
    1.肌间沟阻滞法
(1)体位:病人去枕仰卧,必要时肩下可垫薄枕,头偏向对侧,双上肢自然平放于身体两侧。操作者站在阻滞侧的头端。
(2)穿刺点定位:先让病人抬头,显露胸锁乳突肌的锁骨头,在锁骨头后缘可触及一条小肌肉即前斜角肌,前斜角肌外缘还可触及一条大小相同的肌肉即中斜角肌,前、中斜角肌之间的凹陷即前、中斜角肌间隙即肌间沟;以下3点可作为穿刺点参考:肌间沟平环状软骨下缘或相当于第六颈椎水平;沿此沟向下可触及锁骨下动脉搏动,取搏动点上1cm处作为穿刺点(在成人距锁骨中点上约25~3cm);头偏向对侧后仰位时肌间沟与颈外静脉走向基本一致,可于静脉前缘进针。
(3)操作方法:常规消毒皮肤,右手持一长3~4cm的22G穿刺针垂直刺入皮肤,略向脚端推进,直到出现异感或触到横突止,出现异感为较可靠的标志。可反复试探2~3次,以找到异感为好。若无异感,只要穿刺部位,进针方向及深度正确,也可取得良好阻滞作用。穿刺成功后,回抽无血液及脑脊液,注入局部麻醉药。注药时可用手指压迫穿刺点上部肌间沟,迫使药液向下扩散,则使尺神经阻滞较完善。
    2.锁骨上阻滞法:
(1)体位:病人去枕仰卧,肩下垫薄枕,头偏向对侧,双上肢自然平放于身体两侧。操作者站在阻滞侧的头端。
(2)穿刺点定位:锁骨中点上方1~15cm处为穿刺点。
(3)操作方法:皮肤常规消毒,用22G穿刺针经穿刺点刺入皮肤,针尖向内、向后、向下推进针1~2cm后可刺中第1肋骨表面,在肋骨表面上寻找异感或用神经刺激定位器方法寻找臂丛神经当出现异感后固定针头,回抽无血液,无气体,注入局部麻醉药。不必勉强寻找异感,禁止刺入过深,造成气胸。  
   3.腋路阻滞法:
(1)体位:病人仰卧,头偏向对侧,患肢外展90°,前臂外旋,屈肘上举,手背贴床,呈行军礼状。麻醉者站在阻滞侧,面向腋窝。
(2)穿刺点定位:先在腋窝处触及腋动脉搏动,再沿动脉走向,向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处,大约乃3cm长的搏动线,由此可定出腋鞘的走向。取最强的动脉搏动点为穿刺点。
(3)操作方法:皮肤常规消毒,一手食指按在腋动脉上作为指示,另一只手持刺针斜向腋窝方向刺入,穿刺针与皮面呈20°夹角,针身与搏动线方向应互相一致,缓慢推进,直到出现刺破纸样的落空感,表明针尖已刺入腋部血管神经鞘,松开可见针体随动脉搏动而摆动,即可认为针已进入腋鞘内。此时病人若有异感或借助神经刺激定位器证实针尖确在神经鞘膜内则更为明确,但不必强求异感。接注射器回抽无血后,即可注入局麻药;但注射器内应保留2~3ml局部麻醉药,待退针至皮下时将剩余的局部麻醉药注入,以达到阻滞肋间臂神经的目的。
以上常用的3种阻滞方法,麻醉阻滞范围不尽相同,为此,其适应范围也有所不同。
【并发症及注意事项】
    1.气胸:锁骨上阻滞法多见,由于穿刺针方向不正确且刺入过深,或者穿刺过程中病人咳嗽使肺尖过度膨胀,胸膜及肺尖均被刺破,使肺内气体漏至胸膜腔,此气胸发展缓慢,有时数小时之后病人才出现症状。当疑有气胸时,除双肺听诊及叩诊检查外,需作胸部X线检查明确诊断。依气胸严重程度及发展情况不同,可行胸腔抽气或胸腔闭式引流。
    2.出血和血肿:各路径穿刺均有可能刺破动脉或静脉,引起出血。如穿刺时回抽有血液,应拔出穿刺针,局部压迫止血,然后再改变方向重新穿刺。
    3.局部麻醉药毒性反应:多因局部麻醉药用量大或误入血管所致。
    4.隔神经麻痹:发生于肌间沟阻滞法和锁骨上阻滞法,可出现胸闷、气短、通气量减少,必要时吸氧或辅助呼吸。
    5.声音嘶哑:因喉返神经被阻滞所致,可发生于肌间沟阻滞法及锁骨上阻滞法,注药时压力不要过大,药量不宜过多。
    6.高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉:肌间沟阻滞法进针过深,穿刺针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙,使局部麻醉药注入硬膜外或蛛网膜下隙。一旦发生全脊髓麻醉应立即抢救。
    7.Horner’s综合征:多见于肌间沟阻滞法,为颈胸交感神经节阻滞所致,不需处理,可自行恢复。
蛛网膜下腔阻滞麻醉
【操作方法】
    1.体位:侧卧位(下肢手术患侧向下),脊背部靠近手术台边缘,并与地面垂直,头前屈并垫高枕、背屈、双手抱膝。
    2.定位:髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或4~5腰椎间隙,常用穿刺点:腰3~4或腰2~  3间隙。儿童选择腰3~4或腰4~5椎间。
【穿刺方法】
    1.直入法:穿刺间隙中点作局麻,左手拇指固定皮肤,右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入,经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针,继续前行遇黄韧带阻力感增加,一旦阻力消失表示进入硬膜外腔,穿过硬脊膜及蛛网膜有第2次减压感,抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。
    2.侧入法:穿刺点离中线05cm。穿刺针倾斜15°向中线方向刺入,其余操作同直入法。
【局麻药剂量与浓度】
布比卡因:剂量8~12mg,最大量<20mg,浓度为05%~075%。
【调节平面】
注射后嘱病人轻缓翻身仰卧,单侧下肢手术可让病人向患侧卧3~5分钟后翻身仰卧,检查感觉改变与消失区,并适当调整体位,在5~10分钟内按手术要求调整平面;鞍麻时可取坐位穿刺注药,或穿刺注药后让病人慢慢坐立,使麻醉平面局部限于会阴部。
【适应证和禁忌证】
     1.适应证:脐以下手术,尤其是下腹部及下肢手术。
     2.禁忌证:
(1)绝对禁忌证:休克、颅高压、严重水电解质及酸碱紊乱、恶异质、脑膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。
(2)相对禁忌证:老年、儿童、心脏病、高血压。
【并发症及处理】
     1.低血压:
(1)原因:
  1)交感神经阻滞,血管扩张及血容量相对不足。
  2)牵拉内脏引起迷走神经反射,致使心率减慢、血压下降。
(2)处理:
  1)吸氧、加速补液。
  2)麻黄素10mg静脉注射或20~30mg肌肉注射。
  3)内脏牵拉反应者给阿托品05~1mg静脉或肌肉注射,及应用其他镇静药等。
     2.呼吸抑制:
(1)原因:麻醉平面超过胸4则引起肋间麻痹,超过颈4则引起膈肌麻痹,全脊麻时肋间肌与膈肌同时麻痹,呼吸停止。
(2)处理:鼻氧吸入,必要时面罩供氧,全脊麻应立即气管内插管,人工呼吸,同时维持循环。
     3.恶心呕吐:
(1)原因:低血压,内脏牵拉反射。
(2)处理:给氧气、纠正低血压、内脏牵拉反应者给镇静剂及阿托品05~1mg静脉或肌肉注射并暂停牵拉。
     4.腰麻后头痛:手术后1~3日内发生,以前额、顶、枕部为甚,抬头、坐、直立位时加剧。
(1)原因:脑脊液从硬膜穿刺孔漏出致颅内压降低,脑组织下沉,脑膜及血管受牵拉所致。
(2)预防:用25~26G细针及穿刺时尽量减少硬膜损伤,手术后去枕平卧6小时以上,手术前后纠正水电解质紊乱。
(3)处理:继续平卧休息,相对超量补液,饮水,给镇静、镇痛药、静脉滴注维生素C,必要时硬膜外腔注射生理盐水20~30ml、中药或针灸治疗等。
硬膜外腔阻滞麻醉
 穿刺方法:
(1)直入法:于穿刺中点作局麻并探明方向,用9号针开皮,左手拇指固定皮肤,右手持硬膜外穿刺针(18G),经皮肤及皮下组织后改双手持针,缓慢前行,经棘上棘间韧带后进黄韧带,有坚韧感,取出针芯,接2ml针筒(内有生理盐水1ml及小气泡)试探,阻力大,气泡压缩变形,证实针尖位于黄韧带,按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部,然后边试阻力边进针,每次进针2mm左右,至针尖阻力消失有“落空”感,或有明显“突破”感,注盐水无阻力,证明针尖已到达硬膜外腔。硬膜外穿刺中,应特别注意突破黄韧带的感觉。
(2)侧入法:穿刺点离中线05cm,穿刺针倾斜15°,向中线方向刺入,经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带,其余操作见直入法。
(3)硬膜外间隙的确定:
  1)穿刺突破黄韧带后阻力突然消失或“落空”感、“突破”感。
  2)负压现象(悬滴法或玻管法)。
  3)注液注气通畅。
  4)无脑脊液流出。
  5)置硬膜外管通畅。
  6)试验剂量有效等。
(4)硬膜外腔置管:穿刺针进入硬膜外腔后,用导管测量进针深度并插入导管,然后右手顶住导管,左手退针,硬膜外腔留置导管3~4cm,妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧。导管插入困难者,先在导管内注入少量生理盐水,如再不能插入,应将导管和针一起退出重新穿刺,不能直接退导管,以免导管切断。
    7.注药方法:先开放静脉,在血压、心电监测下给予试验剂量:1%~2%利多卡因4~5ml(小儿、老年及全身情况较差者减量),密切观察病人,排除误入血管或蛛网膜下腔的可能,5~10分钟后测试平面,如出现明显的节段性感觉减退或消失,证实导管位于硬膜外腔,根据试验量后出现平面、病人情况及手术需要给予追加剂量(每次注药前应回抽确认无血液或脑脊液),直至达到手术麻醉要求。给药时强调回抽确认和试验剂量。
【剂量与浓度】
  1.利多卡因:常用浓度1%~2%,成人1次最大量400mg,起效为5~12分钟,维持45~90分钟。
2.布比卡因:常用浓度05%~075%,4~10分钟起效。
3.罗哌卡因:常用浓度05%~1%,总量150~200mg,起效需10~20分钟。
4.局麻醉药加肾上腺素:浓度1/20万,即20ml药液加01%肾上腺素01ml。
5.混合液常用配伍:1%利多卡因和0.15%丁卡因加1/20万的肾上腺素。
6.高位硬膜:利多卡因浓度不超过1.5%。
【并发症】
1.全脊麻:麻醉药误入蛛网膜下腔,即刻发生呼吸抑制,血压骤降,往往发生呼吸心跳骤停。
(1)预防:严格执行操作常规,注药前回抽无液体,试验量不超过4~5ml(一次脊麻最大量),穿刺前准备急救用具。
(2)处理:立即面罩供氧,气管插管,人工呼吸,并维持循环,详见心肺复苏。
2.局麻药误入血管:出现不同程度的局麻药毒性反应,应注意病人的主诉及注药后反应,预防及处理方法见局麻药毒性反应。
3.低血压、呼吸抑制和恶心呕吐:同脊麻并发症。有条件时,年老、体弱或有脱水病人,注药前先行颈内静脉穿刺插管测定CVP,如CVP低于正常,应补充容量,然后注药,可预防或减少低血压的发生率。
4.硬膜外腔血肿:穿刺损伤引起,临床表现为术后截瘫,预后决定于早期手术减压,穿刺或连硬外导管插入后出现全血,应谨慎施行或放弃硬膜外腔阻滞。
5.神经损伤:穿刺不当引起,病人当即诉放射性疼痛,术后有相应神经分布区域麻木或运动障碍,需经数周或数月方能恢复。以预防为主,一旦发生,需加强随访,应用营养神经药物,针灸和理疗等综合疗法。

腰硬联合麻醉
采用腰硬联合麻醉的目的是各取所长,既有腰麻起效快、阻滞效果好的优点,又可硬膜外置管实施长时间麻醉及术后镇痛。
麻醉方法:先行硬膜外穿成功后,再用长的脊麻针(Sprotte 24G×120mm or Whitacare 25G),经硬膜外针内直接穿刺、蛛网膜下腔注药,退出脊麻针、置入硬膜外导管备用。成功的标志和用药与脊麻醉相同。

全身麻醉
一、基础镇静与静脉强化麻醉
【概念】
基础麻醉是给予麻醉药使病人神志消失的方法,目的主要是消除病人的精神紧张,为实施其他麻醉创造条件。基础麻醉本身无镇痛功效,必须配合其他麻醉方法才能施行手术。常于小儿麻醉前采用。
强化麻醉指非全身麻醉时给予镇静镇痛药使病人镇静或入睡的方法,目的是消除紧张和恐惧感、提高痛域、减轻或消除不良神经反射,提高麻醉舒适性。常用于成人非全麻中的辅助麻醉。
【适应证】
1.小儿各种部位麻醉及全身麻醉前的辅助麻醉。
2.小儿实施各种诊断性检查:如CT检查及X线造影等。
3.局麻、神经阻滞和硬膜外阻滞等辅助用药。
4.心脏电转复及内窥镜检查等。
【常用药物与方法】
目前用于基础麻醉、强化麻醉和静脉全麻醉的药物已没有严格区分,只是应用的目的、剂量和途径不同。如氯胺酮既有强效的镇痛作用,又有较好的镇静催眠作用,可用于上述三种目的。
1.氯胺酮:一般按4~6mg/kg体重肌肉注射作基础麻醉,注射后3~5分钟入睡,维持30分钟左右,这是目前临床上应用较多的方法。静脉注射氯胺酮1~2mg/kg体重,维持15分钟左右。小剂量静脉注射05~1mg/kg体重用于辅助麻醉。成人不宜单独使用氯胺酮辅助麻醉,应联合使用镇静药。(详见静脉全麻醉)
2.氟芬合剂:氟哌啶与芬太尼按50∶1混合配制,1U(4ml)内含氟哌啶5mg,芬太尼01mg。常规用量:成人静脉注射1次2~4ml,儿童,年老体弱者减量。
3.其他:咪唑达仑单独或与氯胺酮、芬太尼联合作用;丙泊酚单独或与芬太尼联合作用等。
【不良反应】
呼吸抑制:氯胺酮注射时可发生一过性呼吸抑制或呼吸暂停,与咪唑达仑或γ羟基丁酸联合应用时发生率增加,小儿发生率高。氟芬合剂和其他联合用药大剂量时也可发生呼吸抑制,一般发生率较低,程度轻。主要措施:吸氧,必要时辅助或控制呼吸。
呕吐误吸:发生率较低,但定要严防误吸。
【注意事项】
1.术前常规禁食、禁饮6小时以上。
2.术前30分钟肌肉注射阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物。
3.准备好急救用品:包括吸引器、氧气、面罩以及气管插管用具等。
4.监测:密切观察呼吸、血压,心电图和脉搏血氧饱和度。
5.颅内压增高、眼内压增高以及癫痫病人禁用氯胺酮。
二、静脉全身麻醉
【概念】
静脉全身麻醉:将全麻药注入静脉,经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。根据用药种类不同,可分为单一药物麻醉,方法简易,但总用药量有限制;复合麻醉系采用2种以上的静脉麻醉药(包括催眠药、镇痛药和肌松药),充分发挥每一种药物的优点,互补缺点,用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的,亦称“平衡麻醉”或“全凭静脉麻醉”,如同时辅助吸入麻醉药,称为“静吸复合全麻”;根据是否行气管内插管分为:气管内插管静脉全身麻醉(见相关章节)和非气管内插管静脉全身麻醉,后者则俗称为静脉全麻。
【基本原则】
1.严格掌握适应证和禁忌证,根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。
2.多种麻醉药复合使用时,药物之间有互相作用,应注意增加麻醉作用并减少副作用。
3.合理选用药物镇痛、催眠药,使用肌松药时必需控制气道并控制通气。
4.恰当掌握用药量,避免多次或连续用药致积蓄中毒,控制麻醉深度,严密观察呼吸和循环情况。
5.静脉全麻期间应保持呼吸道通畅,除短小手术外,应在气管内插管下进行。
6.必须常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。
7.麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂。
氯胺酮麻醉
氯胺酮镇静镇痛作用明显,无肌肉松弛作用,可产生循环兴奋,静脉或大剂量注射时可发生一过性呼吸抑制或暂停,气道分泌物增加。
1.适应证:
(1)短小手术、体表手术、某些造影,诊断性检查,心血管造影等。
(2)某些小儿手术。
(3)用于烧伤清创换药。
(4)用作复合麻醉。
(5)单独应用分离麻醉,亦可作为局麻或各种阻滞麻醉的辅助用药。
(6)配用琥珀胆碱可行诱导插管,适用于休克或低血压病人。
2. 禁忌证:
(1)严重高血压(160/100mmHg以上)或有脑血管意外病史者。
(2)心功能不全及主动脉瘤。
(3)颅内高压;对眼内压增高或内眼手术均不宜采用。
(4)精神分裂症及癫痫病人。
(5)甲状腺功能亢进及肾上腺嗜铬细胞瘤患者不宜使用。
3.用法及麻醉特点:
(1)用药标准:
  1)氯胺酮肌注:4~6mg/kg,1~5分钟起效,维持15~30分钟。
  2)氯胺酮静注:1~2mg/kg,15秒起效,维持5~15分钟,追加量为首次量1/2,可重复2~3次,总量最好不超过6mg/kg。
  3)维持麻醉:01%氯胺酮静滴,较长的手术宜复合用药,如安定、γ羟基丁酸钠等。
(2)呼吸抑制:与注药速度和剂量相关,尤以复合用药时。使用时必须有人工呼吸、吸氧和吸引的准备。
(3)氯胺酮作用特点:肌张力增加,下颌关节不松,咽喉反射存在,分泌物较多时可引起上呼吸道梗阻。
(4)氯胺酮不抑制内脏牵拉反应。
(5)少数失血过多的患者,使用氯胺酮后不但血压不升,反有可能使心收缩力降低,血压下降。
(6)对术后谵妄的病人,可给安定、氟哌啶等镇静剂对症处理。
(7)个别嗜酒患者耐量增加,用量过多可引起惊厥,可用毒扁豆碱类药逆转。
(8)首次注药后,心血管反应较明显;多次静脉推注用药后可出现耐药性。
4.注意事项:术前给予颠茄类药物与镇静剂。
γ羟基丁酸钠静脉麻醉
γ羟基丁酸钠属催眠性麻醉药,无镇痛作用,起效慢(10~30分钟),作用时间较长(60~90分钟),麻醉后副交感亢进,可出现心动过缓,分泌物增多。
1.适应证:
(1)麻醉诱导和麻醉维持,对呼吸、循环、肝肾功能受损、全身情况差和心动过速者尤为可取。
(2)辅助麻醉:作为辅助药,与氯胺酮或镇痛药复合用作小儿基础麻醉和复合麻醉。
2.禁忌证:
(1)严重高血压。
(2)严重房室传导阻滞或左束支传导阻滞。
(3)心动过缓。
(4)癫痫和惊厥史。
(5)低血钾者慎用。
3.剂量和用法:
(1)成人用量50~80mg/kg,小儿80~100mg/kg静注,每隔1~15小时可追加首次用量的1/3~1/2。
(2)静注速度以01g/min为宜,注射速度过快或剂量过大,可出现心动过缓和椎体外系症状。
(3)用药后下颌松弛,舌根后坠,可致上呼吸道梗阻,有时可发生呼吸抑制。呼吸变慢,潮气增大,心率变慢,应注意呼吸循环监测。
4.注意事项:使用前用足量阿托品,可减少唾液分泌和减轻心动过缓等副作用。
依托咪酯静脉麻醉
依托咪酯属强效催眠药,起效快,时效短,苏醒迅速、完全。
1.适应证:
(1)全麻诱导:对心血管影响很小,心肌耗氧减少,能保持冠状循环稳定,常用于心血管手术麻醉诱导,药效比硫喷妥钠约强12倍。
(2)门诊小手术:如人工流产,扁桃体摘除,切开引流等。
(3)特殊检查和治疗:如内窥镜;
(4)全麻维持:静滴依托咪酯复合镇痛剂。
2.用法与剂量:
(1)单次静注01~04mg/kg(常用03mg/kg),速度30~60秒注完,维持8~13分钟,可重复用药2~3次,几乎无积累作用。
(2)静脉滴注:用01%依托咪酯,起始速度100μg/min,减至10μg/min维持,酌情增减,常辅用芬太尼镇痛。
3.并发症:
(1)出现肌肉震颤,可用安定、氟哌啶、芬太尼或东莨菪碱预防。
(2)不宜选用手背等小静脉注射,否则局部疼痛发生率较高。
(3)剂量大时可发生呼吸抑制。
异丙酚静脉麻醉
异丙酚是一种快速、短效、苏醒迅速、完全的新型静脉全麻药,镇静强镇痛差,常需复合镇痛药使用。
1.适应证:
(1)门诊小手术,人工流产等。
(2)麻醉诱导和维持,麻醉作用与硫喷妥钠相似,效果略强。
(3)椎管内麻醉辅助用药。
(4)特殊检查和治疗。
(5)ICU病人镇静。
(6)哮喘病人麻醉。
2.用法与剂量:
(1)单次静注:15~25mg/kg缓慢静注(30~45秒),1分钟后眼睑反射消失,4~5分钟恢复,苏醒迅速、完全、无兴奋作用。
(2)静脉维持:按50μg·kg-1·min-1速度静脉注射,酌情增减。
3.注意事项:
(1)对呼吸、循环有一定的抑制作用。
(2)可出现过敏反应。
(3)注射部位疼痛。
三、全凭静脉麻醉
【概念】
全凭静脉麻醉(TIVA),是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药(包括肌松药)实施麻醉的方法,亦称“平衡麻醉”。严格讲并不涉及吸入药物。此方法诱导迅速、麻醉过程平稳、无污染、苏醒也较快,对于某些特殊的手术(如肺泡蛋白沉积症的肺灌洗手术)及一些存在严重呼吸系统疾病的患者,则极大的体现了其固有的优势。靶控输注(TCI)是指在输注静脉麻醉药时,以药代动力学和药效动力学原理为基础,通过调节目标或靶位(血浆或效应室)的药物浓度来控制或维持合理的麻醉深度,以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。
【基本原则】
1.严格掌握适应证和禁忌证,根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。
2.多种麻醉药复合使用时,注意药物之间的互相作用,有机配伍,使正作用相加,副作用互相减弱或抵消。
3.应以满足镇痛、镇静和肌松为目的合理选配药物。
4.恰当掌握用药量,避免多次或连续用药致蓄积中毒。
5.静脉全麻期间应保持呼吸道通畅,除短小手术外,应在气管内插管下进行。掌握麻醉深度,严密观察呼吸和循环情况。
6.常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。
7.麻醉前常规使用抗胆碱类药物及镇静剂。
【麻醉前处理】
麻醉与其他全身麻醉相同,主要包括病人身体与心理的准备、麻醉前评估、麻醉方法的选择、及相应设备的准备和检查,以及合理的麻醉前用药。
【麻醉诱导】
适合多数常规麻醉情况(包括吸入性全身麻醉),特别适合需要快速诱导的病人。可以利用单次静脉注射麻醉药物来实现,也可利用TCI技术来完成。
1.常用静脉诱导药物:硫喷妥钠、异丙酚、咪唑安定、依托咪酯、氯胺酮。
2.注意事项:麻醉药诱导用量必须个体化,药物用量根据病人具体情况调整。
3.诱导联合用药:麻醉诱导的常用药物包括静脉麻醉药物(如异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠、咪唑安定、氯胺酮等)、阿片类镇痛药(如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼等)、联合诱导时,年老体弱、病情危重者等应减少药物剂量,而年轻体壮者则应适当增加药物剂量。
4常见并发症:反流和呕吐、硫喷妥钠误注动脉、静脉外组织、心血管抑制、呼吸抑制、过敏反应等。
【麻醉维持】
1.麻醉深度的判断:机体对疼痛刺激的反应包括躯体反应、植物神经反应,同时还受很多因素的影响,应密切观察机体对手术刺激的反应及追加麻醉药后的反应,不断进行麻醉深度的评估。
2.方法:应强调联合用药。完善的麻醉在确保病人生命体征稳定的前提下,至少应该做到意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主神经反射的抑制。用药配方因各单位习惯而异,但均应包括镇痛药、镇静药与肌松药,目前最常用异丙酚或咪唑安定与麻醉性镇痛药(芬太尼、雷米芬太尼)和肌松药(维库溴铵、罗库溴铵)等作适当的组合应用。维持镇静药与阿片类药合理的血药浓度,不仅有利于确保麻醉过程的平稳,还能使病人得到最快的恢复。
【麻醉恢复】
1.麻醉用药与苏醒的有关问题:静脉麻醉后,病人苏醒时间与中央室(血浆)麻醉药的浓度密切相关,对于单次注入的药物,其血药浓度的降低主要取决于药物的分布半衰期和清除半衰期。常用全麻药按等效剂量单次注入给药,恢复快慢的顺序为:异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠、咪唑安定、氯胺酮。对于较长时间持续输注的麻醉药物,其血药浓度下降的快慢不仅取决于分布半衰期和清除半衰期,还与其周边室是否迟钝有关。良好的恢复除了迅速,还应没有副作用,并尚存足够的镇痛作用。异丙酚恢复期副作用最少。
2.气管拔管:
(1)拔管指征:应满足以下三个条件:循环平稳、自主呼吸良好、呼吸道防御反射恢复,能够排出分泌物。
(2)中耳手术、腹部或腹股沟斜疝修补、眼球开放性手术、颅内出血手术、高血压及哮喘患者的手术可考虑在深麻醉下拔管。
【TCI技术】
1. TCI系统的构造:随着PC机的发展,远距离控制输液泵以及短效静脉麻醉药的出现使TCI系统得到充分的发展。TCI属于开环控制系统,由微计算机控制的输注泵、根据药动学模型编写的控制程序及相关的辅助部分(如接口)等3部分组成。它是目前静脉用药应用较多、较方便和精确的麻醉给药方法。
目前所见有两类TCI系统,第1种是由不同部件组成,包括便携式计算机、数据线以及输液泵,主要用于临床研究和教学。第2种是整合式TCI系统(如用于异丙酚的Diprifuson TCI系统), 不需要外加计算机。它结构紧凑、使用方便,是目前唯一商品化的TCI系统。使用时由麻醉医师根据病人的具体情况设置目标浓度,给药的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累积剂量等,但尚不能根据临床需要自动改变目标浓度。
2.影响TCI系统性能的因素:计算机预期浓度与实际血药浓度的一致性取决于TCI系统的性能。影响性能的因素包括:①系统硬件,主要指输液泵的准确性;②系统软件,主要指药代动力学模型数学化的精度;③药代动力学的变异性,这是影响TCI系统准确性的最主要因素。其一是所选择的药代模型本身的误差,即所使用的药代模型(如开放型三室模型)并不能准确说明药物在体内的药代学特征,从而导致模型对浓度预测的差异;二是TCI系统的药代参数只是对群体的平均估计,与个体实际的药代参数之间有着相当的差距。
3.与其他给药技术的比较:与间断性静脉注射相比,使用TCI技术更容易保持稳定的麻醉深度且少有循环波动和意外清醒。病人的自主呼吸容易维持,也不需要为维持镇静进行过多的干预。利用TCI技术给予阿片类药物比人工注入不易导致肌肉强直、低血压及心动过缓,而且停药后病人自主呼吸能很快恢复。与单次大剂量注入相比,TCI输注诱导时间较长,但药物用量降低,且麻醉深度更加稳定;病人苏醒时间相似,但TCI技术易于操作,且有利于调控麻醉深度和估计病人苏醒时间。
4. TCI麻醉的实施:
(1)麻醉诱导:许多因素都能影响到诱导时所需要的靶浓度。联合用药(如异丙酚联合咪唑安定或芬太尼进行诱导)可以降低异丙酚的靶浓度;而年龄是另一个重要的因素,随着年龄的增加,意识消失所需的异丙酚靶浓度逐年下降,从20岁以后,每10年下降约024μg/ml;在麻醉诱导时,达到设定靶浓度所需要的时间也相当重要。
(2)麻醉维持:诱导完成后给病人覆盖手术单时,刺激强度会降低,这时应减轻麻醉深度以减弱循环抑制。在年轻志愿者,用以抑制认知功能所需的异丙酚CP50为06~07μg/ml。未服用术前药的60岁以下患者,如果合用芬太尼(23μg/ml),病人意识消失的异丙酚CP50为2μg/ml,如果合用100或200ng/ml 的阿芬太尼,CP50分别为25μg/ml或 2μg/ml 。
不同程度的伤害性刺激,所需的血浆靶浓度也不同。
TCI系统只能帮助, 你计算和快速达到你所选定的靶浓度,术中伤害性刺激的变化,病人的反应性变化,都要麻醉医师随时观察,及时调整靶浓度。麻醉医师还应考虑到由当前靶浓度达到稳定的预期靶浓度所需时间。在麻醉维持过程中,使用TCI技术应该利用静脉全麻药和镇痛药之间的协同作用。
(3)麻醉性镇痛药的应用:瑞芬太尼是近年阿片类药药理学上的新发展,可被非特异性水解酶水解,其恢复几乎不受持续输入时间的影响,在长时间输注后恢复方面,较其他几个阿片类药有很大优势。雷米芬太尼镇痛效能不减,术后无呼吸抑制之虑;但由于镇痛作用消失快,没有术后镇痛。
(4)苏醒:外科手术结束时,麻醉药物浓度最好处于病人能苏醒并自主呼吸,同时又能提供良好的残余镇痛的水平。病人睁眼的异丙酚浓度为1~15μg/ml。
目前TCI技术在临床麻醉中已得到广泛应用,除异丙酚外,尚用于巴比妥类、阿片类、咪达唑仑等药物的诱导和维持。以双泵给药法复合应用异丙酚和短效镇痛药,可以满意地进行全身静脉麻醉。
吸入全身麻醉
* 时间常数=脑组织容量×脑组织/血分配系数÷脑血流量
脑组织浓度要与血中浓度达到平衡,一般需3个时间常数的时间。
1.氧化亚氮(N2O):氧化亚氮又称笑气,是一种无色、透明、无味的气体。
(1)作用方式:作用于中枢神经系统细胞膜产生全麻作用,确切机制不清。
(2)药代动力学:血气分配系数低,摄取消除速度快;主要通过呼吸排除,无明显生物转化。
(3)药效学:
中枢神经系统:①镇痛作用。②浓度大于60%时,有一定的遗忘作用。③其MAC高,应联合用药。
心血管系统:①轻度的心肌抑制和轻度的交感兴奋。②心率、血压无明显影响;③可引起成人肺血管阻力增加。
呼吸系统:轻度的呼吸抑制。
(4)不良反应:
  1)闭合性气体空间扩张:体内闭合性空间(如气胸、中耳道梗阻、肠腔内、气栓或颅内积气等)的气体主要是氮气,而氧化亚氮在血内溶解度为氮气的31倍,如用氧化亚氮,这些闭合性空间可因弥散的氧化亚氮而显著扩大。另氧化亚氮能弥散进气管导管套囊中,如手术时间较长,应检查套囊压力,必要时调整。
  2)弥散性乏氧:当停用氧化亚氮后,血内氧化亚氮迅速弥散进入肺内,可导致肺泡氧分压明显下降,引起缺氧。
  3)抑制四氢叶酸合成:对妊娠和维生素B12缺乏患者,应慎用。
(5)使用方法:
  1)诱导时充分去氮。
  2)若病人一般情况良好,麻醉诱导期可采用N2O与O2为80%与20%的比例吸入,但时间不应超过10~15分钟。麻醉维持期N2O的浓度介于50%~65%之间(氧浓度不宜低于40%)。在麻醉结束前应停用氧化亚氮吸入纯氧15分钟,以防“弥散性缺氧”发生。
  3)三昇体育网址镇痛,35%~50%的N2O与相应50%~65%的O2比例吸入,可用于门诊的无痛人流;对孕产妇易至子宫松弛,收缩无力,应注意。
  4)N2O的密闭式吸入法,应根据病人的体重查出每分钟的基础氧耗量,并根据麻醉期间所需的每分钟流量而算出不同的N2O与O2浓度的比例配合使用;采用本法应密切观察病人末梢循环的颜色及术野渗血的氧合情况,监测吸入N2O与O2浓度,一旦怀疑缺氧应立即停止吸入N2O,同时检查N2O与O2流量表是否准确。
  5)较长时间的N2O麻醉,术后应吸氧1~2小时,以防苏醒期缺氧。
2. 挥发性麻醉药:常用的有安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚等。
(1)作用方式:与中枢神经系统细胞膜相互作用产生全麻作用,确切机制不清。
(2)药代动力学:
  1)影响起效和苏醒的因素:
① 血/气分配系数:低溶解度可使吸收和排除加快(地氟醚>七氟醚>异氟醚>安氟醚>氟烷)。
② 吸入麻醉药浓度:影响肺泡与静脉血之间吸入麻醉药的浓度梯度。
③ 分钟通气量:在吸入麻醉药浓度不变时,增加分钟通气量可增加麻醉药的运输和摄取;在吸入麻醉药浓度为零时,增加分钟通气量可增加麻醉药的排出。
④ 第2气体效应:当同时应用两种吸入麻醉药时,第1种气体(如N2O)大量被血液摄取后,可使第2种气体的肺泡浓度增高。
⑤ 心排血量:可影响吸入麻醉药的摄取和排出。
⑥ 时间常数:见表295。主要与吸入麻醉药在血液和脑组织溶解度有关。
2)组织内分布:有以下影响因素。
① 组织血流。②组织内溶解度 脑血分配系数见表295。③动脉血和组织间的浓度梯度。
3)消除:
① 呼出:是主要的消除方式。
② 代谢:吸入麻醉药在体内均有不同程度的代谢(地氟醚01%、七氟醚3%、异氟醚017~020%、安氟醚24%~29%、氟烷106%~232%)。
③ 极少可经皮肤和内脏表面损失。
(3)药效学:
1)中枢神经系统:
① 在相对较低的吸入浓度(25%MAC)时可产生意识丧失和遗忘。
② 可产生剂量依赖性广泛的中枢神经系统抑制,以及EEG抑制,包括爆发性抑制。
③ 高浓度吸入时(>2%),安氟醚可产生EEG癫痫样改变。
④ 产生体感诱发电位幅度降低,潜伏期延长。
⑤ 增加脑血流(氟烷>安氟醚>异氟醚,地氟醚)。
⑥ 降低脑代谢率(异氟醚,地氟醚>安氟醚>氟烷)。
⑦ 由于脑血管扩张增加颅内压。
2)心血管系统:
① 剂量依赖性心肌抑制(氟烷>安氟醚>异氟醚>地氟醚,七氟醚)和体循环血管扩张(异氟醚>地氟醚,七氟醚>安氟醚>氟烷)。
② 使心肌对儿茶酚胺类致心律失常作用敏感(氟烷>安氟醚>异氟醚,地氟醚>七氟醚)。因此在应用含肾上腺素溶液浸润或应用拟交感神经药时尤应注意。应用氟烷时,皮下浸润肾上腺素不能超过01μg·kg-1·min-1。在某些患冠状动脉疾病的病人中异氟醚可诱发心肌缺血,此临床意义尚不清楚。
3)呼吸系统:
① 产生剂量依赖性呼吸抑制。
② 产生气道刺激(地氟醚>异氟醚>安氟醚>氟烷>七氟醚);在浅麻醉时,尤其在吸烟的病人或哮喘的病人可产生咳嗽、喉痉挛或支气管痉挛。七氟醚和氟烷气道刺激轻,是可以接受的吸入诱导麻醉用药。
③ 等效剂量的挥发性麻醉药产生相同程度的支气管舒张。
4)肌肉系统:
① 产生剂量依赖性肌张力降低。
② 在易感病人中可产生恶性高热。
5)肝脏:可导致肝灌注降低(氟烷>安氟醚>异氟醚>地氟醚>七氟醚)。应用氟烷时,注意氟烷相关性肝炎。
6)肾脏:
① 使肾血流减少。
② 氟离子是七氟醚和安氟醚的代谢物,有肾毒性。但至今尚没有使用七氟醚造成肾毒性的证据。
【吸入麻醉方法】
1吸入麻醉诱导:目前临床少用,主要用于不宜于或不能建立静脉通道的病人以及不易开放静脉或不合作的患儿。主要是用高浓度低刺激性的吸入麻醉药物(例如氟烷或七氟醚)。
(1)面罩吸入麻醉诱导:给氧去氮后,面罩扣紧病人面部,低浓度吸入麻醉药,直至病人对刺激反应消失。
(2)偷诱导:利用氟烷、七氟醚气味芳香、起效快的特点,对不合作的患儿,在其不注意的情况下,引诱其吸入氟烷而达到麻醉目的。
(3)一口法:是用高浓度低刺激性的药物(如:氟烷、七氟醚),单次肺活量吸入诱导来完成。
2按新鲜气流量大小分为:中、高流量,新鲜气流量>1L/min, <1L/min称为低流量。因此,低流量麻醉指新鲜气流量为1L/ min;最低流量麻醉:新鲜气流量为05L/min;而紧闭回路麻醉则为新鲜气流量和麻醉药量与机体的摄取量和需要量相等,通常为流量小于02~05L/min。
3.吸入麻醉的使用:
(1)开放式吸入麻醉,在临床麻醉方面基本已弃用。
(2)半开放式中,Mapleson D、F及改良型Bain回路临床应用较广泛,主要应用于小儿麻醉。大部分二氧化碳依靠高流量新鲜气流排入大气,二氧化碳重复吸入浓度与新鲜气流量大小密切相关。
(3)低流量麻醉是临床常用方法,可以减少手术室污染,节约吸入麻醉药,在保持体温、减少隐性失水及保护肺的方面有积极作用。
静脉吸入复合全麻
静脉吸入复合全麻是复合应用吸入性全麻药、静脉全麻药、麻醉镇痛药或结合肌松药对病人同时或先后实施静脉全麻和吸入全麻技术的麻醉方法,简称静吸复合全麻。其利用药物各自优点取长补短,降低药物间的个体差异,减少各种麻醉药用量及不良反应,使麻醉易于调控和更加平稳。静吸复合全麻是平衡麻醉的典型代表,较单纯的静脉全麻或吸入全麻具有更多的优点,适应证相对扩大,今已成为国内临床广泛采用的全麻方法。
1.麻醉原则:
(1)静吸复合麻醉系静脉药物和吸入药物合用,对每种药物的药效动力学和药代动力学必须有深刻的了解,才能灵活掌握,以避免不必要的药效相加或相减。
(2)药物的选配应以能满足手术基本要求,即镇痛、睡眠遗忘和肌肉松弛为原则,并根据病人的病情和手术需要确定麻醉药的配伍方案和用量,尽可能以最小量的麻醉药达到完善的麻醉效果,并将各种麻醉药的毒副作用减少到最小。药物选配要合理,避免不必要的药物,更不能凭主观愿望任意加用。
(3)静吸复合麻醉期间要保证呼吸道的通畅,除短小、不需肌松的手术外,均应在气管插管下施行。
(4)严格监测术中麻醉深度,遵循药物的个体化原则,适当增加或减少不同麻醉药的用量,合理调节静脉麻醉药的输注速度和吸入麻醉药的吸入浓度。
(5)肌松药可以提供满意的肌肉松弛,并减少麻醉用药量,但本身无麻醉作用,不能代替麻醉药。因此应用肌松药必须要维持一定的麻醉深度,以避免术中知晓和痛苦。
2.麻醉实施:静吸复合全麻的方法多种多样,如静脉麻醉诱导,吸入麻醉维持;或吸入麻醉诱导,静脉麻醉维持;或者静吸复合诱导,静吸复合维持。在临床麻醉工作中最常用的是静脉麻醉诱导后采取吸入麻醉或静吸复合麻醉维持。
(1)麻醉诱导:根据病人的实际情况来选择麻醉药物和给药方式,可以用单次静脉全麻药来实现,也可用TCI技术来完成,但常需辅以麻醉镇痛药和肌松药。小儿可用单纯吸入挥发性麻醉药(七氟醚)来完成麻醉诱导。整个诱导过程应力求平稳迅速,对循环功能影响小,并尽可能降低气管插管时的应激反应。
(2)麻醉维持:麻醉诱导完成后,应安全、平稳地过渡到麻醉维持阶段。处理措施包括:静脉诱导时予以充足剂量的药物并包括适量镇痛药;插管后如果出现应激反应,要积极处理;增大新鲜气流量和挥发性麻醉药的吸入浓度;诱导时选择作用时间稍长的静脉全麻药或应用低血气分配系数的吸入药以利于快速建立有效的肺泡浓度。术中维持麻醉应以满足手术的基本要求,即以镇痛、睡眠、遗忘和肌肉松弛为原则,一般采用低流量吸入挥发性麻醉药(新鲜气流量<2L/min),并合用麻醉镇痛药、肌松药。
气管插管术
【适应证】
1.临床麻醉:
(1)全麻下头颅、胸心及上腹部手术。
(2)需要特殊体位(如俯卧位、坐位)的全麻手术。
(3)其他需用肌松药的全麻手术。
(4)低温及控制性降压等可能出现血流动力学急剧变化的手术。
(5)呼吸道难以保持通畅的病人(如颌、面、颈、五官等全麻大手术,颈部肿瘤压迫气管,极度肥胖,湿肺病人等)。
(6)饱胃等有误吸危险性的急诊病人。
2.呼吸衰竭的治疗。
3.心肺复苏时建立人工气道。
【禁忌证】
1.急救复苏时,无绝对禁忌证。
2.择期手术时,合并呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿者禁忌气管插管。
3.升主动脉瘤压迫气道,及严重出血倾向的病人为相对禁忌证,慎行气管内插管。
4.其他:经鼻插管的禁忌证见后。
【插管前准备和注意事项】
1.插管前检查和评估:插管前必须系统检查口、鼻、咽及气管情况,同时结合以下指标对插管的难易程度进行评估,并决定插管的途径和方法。
张口度与口齿情况:
正常张口度可达35~56cm;小于3cm,提示插管可能遇到困难;小于15cm,提示无法施行直接喉镜暴露声门。上切牙前突、牙列不齐、颜面瘢痕挛缩及巨舌症均可防碍窥喉。有活动义齿,在麻醉前应取下;松动的牙齿应小心保护,避免损伤脱落,误入食管气道。
Mallampati舌咽结构分级:可反映舌的大小与口腔及咽部容积之比,插管困难预测率可达50%
Ⅰ类〖〗软腭、咽腭弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁〖〗声门可完全显露
Ⅱ类〖〗软腭、咽腭弓、悬雍垂〖〗仅能看到声门后联合
Ⅲ类〖〗软腭、悬雍垂根部〖〗仅能看到会厌顶缘
Ⅳ类〖〗软腭〖〗看不到喉头任何结构

头颈活动度与寰枕关节伸展度:是反映颈部活动程度的指标。
头颈活动度:正常头颈屈伸范围在90°~165°,头后伸不足80°即可出现插管困难。
寰枕关节伸展度:病人取坐位,头取垂直正位并稍向前,张大口,保持上齿的咬合面与地面平行,然后让病人慢慢尽量仰头,此时寰枕关节的伸展达到最大程度,用量角器测量上齿咬合面与地平面之间的旋转角度,分为四级:
Ⅰ级:旋转角在35°以上,提示寰枕关节伸展度正常。口、咽和喉三条轴线容易达到一条轴线,舌根不遮住咽部,喉镜上提舌根所需的用力也小,99%以上病人插管无困难;
Ⅱ级:旋转角度减少1/3(呈20°~25°),插管困难者占5%。
Ⅲ级:旋转角度减少2/3(呈10°~12°),插管困难者约20%以上。
Ⅳ级:旋转角度仅在10°以内,插管困难的可能性为50%~95%。
颏甲间距与下颌骨水平支长度:是反映下颌间隙的指标。
颏甲间距可预测插管的难易度,大于65cm者,插管一般无困难;6~65cm者,插管可能遇到困难;小于6cm者,插管困难的几率大增。
测量下颌角至颏尖正中线的距离,长于9cm者插管多无困难;短于9cm者插管困难的发生率增高。
2.插管用具的准备:麻醉机(呼吸机或简易呼吸装置)、吸引器及供氧装置。
气管导管:应选择适当的导管,并准备大一号及小一号导管各一根。以下所推荐的公式与尺寸仅供参考。
成人:
导管内径(ID)的选择:经口插管时,男性75~85mm,女性70~80mm。经鼻插管时,内径分别减少1mm。气管狭窄者应参考X线片测量气管内径,按内径缩小25%准备导管为宜。如气管内肿瘤引起的狭窄,插管前应先用纤支镜检查,判定部位和性质,以确定气管导管能否绕过腔内肿瘤。
导管插入的长度:以导管的套囊近端正位于声门下1cm为宜,此距离通常为:至门齿(或牙槽嵴)计算起,女性为20~22cm;男性为22~24cm;如为经鼻腔插管,插管长度从鼻孔处计算起,则需分别较经口插管增加2~3cm。
套囊充气:以封闭气道压20~30cmH2O为宜。
喉镜:应选择性能良好、合适类型及大小的镜片。除常规镜片外,各医疗单位至少应准备一套特殊喉镜。
直喉镜(Miller喉镜):使用时要求头后仰体位,直接挑起会厌,刺激较大,操作稍难,但声门暴露充分。镜片分为0~3号,大多数成人用2~3号镜片。因Miller镜片头端较细小,便于在狭小的小儿口腔内操作,故小儿多选直镜片,其号码选择如下:新生儿与早产儿0号,6~8个月1号,25~5岁2号。5岁以上选弯镜片。
弯喉镜(Macintosh喉镜):使用时不必过分后仰头部,在“嗅物”头位下,间接挑起会厌完成声门暴露。镜片规格有1~4号,大多数成人选用3号镜片。
特殊喉镜:
Alberts喉镜的镜柄与镜片呈67°锐角,适用于颌胸粘连造成颈部强直过伸者。
Polio喉镜的镜柄与镜片呈130°钝角连接,适用于颌胸粘连造成颈部强直过曲者。
McCoy喉镜片尖端可根据需要而进一步上翘,抬起会厌,适用于插管困难的病人。
其他:面罩、咽与鼻咽通气道、气管导管管芯、插管钳、牙垫、用于气管导管套囊充气的注射器、用于保持头位的枕头、听诊器等。
3.适当的麻醉诱导药物和方法。同时应备有急救药物(如:慢性上呼吸道梗阻病人,在气管插管、呼吸功能改善后可能出现严重的低血压)。
4.监测:有条件时应行连续监测血压、心电、呼吸、ETCO2、SPO2 ,必要时行有创血流动力学监测,插管前听诊双肺呼吸音,以便与插管后对比。
麻醉后明视经口气管内插管
本法适用于择期全麻手术或除外适用于清醒经口明视插管的病人(后述)。
操作者戴手套。病人仰卧位,体表高度平操作者剑突。手术台或操作桌处于锁定状态,操作者与病人头部无任何障碍物。
病人头枕10cm厚小枕、使头抬高并伸展,呈“嗅物位”。如此,可使口、咽、喉轴成一直线,从而使从唇到会厌的路径几乎在一直线上。
先用面罩吸入纯氧3~5分钟给氧去氮、增加机体氧储备的同时,给予全身麻醉药和肌松药,待肌松后插管。
左手在接近喉镜柄和镜片结合处持喉镜,用右手拇指向足侧方向推病人下颌门牙,同时用食指向头侧方向推上颌门牙。或者将右手置于病人的枕后,使寰枕关节高度仰伸,然后用左手小指向足侧方向推压下颌,二种方法均可使门齿间距达到最大。
喉镜从病人口角右侧置入,避开门齿,同时把舌推向左侧,不应把唇挤压在镜片与牙齿之间。镜片沿中线进入直到看见会厌,然后抬起舌和咽的软组织,以显露声门,在环状软骨和(或)甲状软骨外加压可有助于显露声门。使用喉镜时应上提,而不是杠杆样使用,以防损伤上切牙或牙龈。
右手以握笔式持气管导管(为便于插管可用管芯),将导管轻轻插入声门后拔去管芯,操作务必轻柔,切勿使用暴力。
导管插入气管后,安上牙垫,将喉镜取出,连接管麻醉机或呼吸机进行人工呼吸。检查导管是否误入食道或插入过深、过浅,听诊两肺呼吸音是否对称。同时给气管导管气囊充气,并用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定。
判断气管插管成功的方法:听诊可闻及双肺清晰、对称的呼吸音,是判断插管是否成功及导管位置的最基本、最简便的方法,应常规听取。其他方法有:插管时,助手压喉头有导管通过气管的感觉;呼气时可见导管壁呈“白雾”现象;手捏呼吸囊有特殊的弹性感;清醒插管时病人可有呛咳,病人有自主呼吸时可见呼吸囊随呼吸张缩;观察到与控制呼吸一致的胸廓起伏运动;监测pETCO2>15mmHg可确认导管在气管内;但这些均不能判断气管导管的位置。
并发症:包括唇、舌、牙齿、咽或气管黏膜损伤,偶尔会发生环杓关节脱位或声带损伤。
明视经鼻气管内插管
1.适应证:口腔、颌面手术要求,及术后需长时间机械通气者等。张口无困难者可经全麻诱导下明视插管,也可清醒明视插管。
2.禁忌证:颅底骨折(特别是筛骨骨折)、鼻骨骨折、慢性鼻出血、鼻息肉。凝血障碍疾病、预计全身应用抗凝疗法或溶栓疗法均是相对禁忌证。
3.插管技术:鼻插管的病人应了解鼻腔通畅情况。用棉签蘸有4%利多卡因或麻黄素行鼻黏膜表面麻醉和血管收缩。导管前端外壁涂润滑剂,将导管与面部垂直的方向插入鼻孔,沿鼻底部出鼻后孔至咽部,切忌将导管向头顶方向推进,否则会导致严重出血。鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后腔的距离,当导管推进上述距离后,用左手持喉镜显露声门,右手继续推进导管入声门,如有困难,可用插管钳夹住导管前端送入声门。
盲探经鼻气管内插管
1.适用于开口困难、无法置入喉镜的病人。基本方法与明视经鼻插管相同。
2.较浅全麻下或采用清醒插管,必须保留自主呼吸。
3.导管从鼻孔插入,经鼻后孔到达咽喉部;术者一边用左手调整头位,并触诊颈前区的皮肤以了解导管前端的位置;一边用右手调整导管前端的位置,同时用耳倾听呼吸气流,当调整至气流最强时,缓缓推入声门;推进导管过程中如遇阻挡,同时呼吸音消失,提示导管前端已触及梨状窝,或误入食管,或经入舌根会厌间隙,此时应稍退导管并调整头位再试插。导管插入气管内即可见屏气或咳嗽,且导管内有气体呼出。
双腔支气管内插管
1.适应证:
绝对适应证:
(1)湿肺病人:肺脓疡、支气管扩张、痰量较多时(24h量50ml以上)等,防止脓液、感染源、血液流向健侧。
(2)支气管胸膜瘘与支气管皮肤瘘。
(3)单侧肺囊肿与肺大泡胞。
(4)主支气管破裂或创伤。
(5)肺灌洗。
(6)胸腔镜手术者。
相对适应证:
(1)食道手术。
(2)单侧肺或肺叶切除。
(3)胸主动脉瘤手术。
2.禁忌证:由于纤维支气管镜的应用及新型双腔支气管导管(Robershow管)的操作并不复杂,目前认为无绝对禁忌证。相对禁忌证有:
(1)沿双腔导管通路上气管内存在着病变与损伤(如:气道狭窄、肿瘤、气管支气管断裂等),或气道外存在压迫(如纵隔肿瘤、主动脉弓动脉瘤)。
(2)需要量快速诱导插管的病人。
(3)饱胃等误吸危险性高的病人。
(4)某些重症病人,不能耐受插管操作时短暂的窒息或缺氧。
(5)估计不能在直视下气管插管的插管困难病例。
(6)支气管解剖异常,如插管前检查证明左主支气管呈帐篷式抬高,且与总气管呈90°以上角度者,左主支气管插管困难,而且容易损伤。
3.插管准备:
(1)双腔导管:Carlens管用于左侧支气管插管,White管用于右侧支气管插管。有F35、37、39、41四种型号,一般成年男性用F39,成年女性用F37,体格矮小者用F35。导管的小钩使导管位置易于固定,但插入难度增加。Robershow管没有小钩,插入较容易,但位置不易固定,有左右两种导管,分别用于左侧或右侧支气管内插管。应检查导管纵隔、气囊完好无损,接头、吸痰管是否匹配,备用管芯、钳夹。    
目前,尚无可用于小儿的双腔气管导管。小儿病人需要单侧肺通气时可采用以下方法:单腔气管导管支气管内插管;插入Univent导管;在支气管镜引导下插入Fogarty或类似导管封堵一侧支气管等。
(2)其他准备同明视经口插管。
4.喉镜暴露声门后,导管尖端向上沿着会厌下面滑入声门,然后将导管旋转使小钩向上,进入声门,再将导管远端弯度向上继续推进到有阻力感,使导管叉位于隆突上,接上双腔导管接头,与麻醉机相连进行控制呼吸,左右气囊分别充气。插入Robershow管的要领:导管尖端向上沿着会厌下面滑入声门后,拔导管芯,然后根据左右管向左或向右旋转(90°),边转边向前缓慢推进至有明显阻力感为止。
5.确定导管位置:通过听诊、视诊,必要时在纤支镜协助下进行定位。①置管过程顺利,推进导管过程中最后的隆突阻挡感明显;②试行正压通气,双肺呼吸音正常,胸廓抬动一致,最重要的是右肺上叶呼吸音正常;③初步确认导管位置正确后,阻断一侧通气以作鉴别:阻断侧不应听到呼吸音和无胸廓抬起动作;而通气侧的胸廓抬动明显,且呼吸音正常;如阻断侧仍有呼吸音,或通气侧的通气不够顺畅、呼吸音也异常,提示导管前端可能发生折屈,应稍退导管以作调整;④听诊呼吸音的部位为双侧肺底部、肺中部和肺尖部,两侧相应部位的呼吸音应基本一致。如右肺尖部听不到呼吸音,表示右肺上叶无通气,首先应放出套囊内气体、并慢慢退出导管少许,每次约1cm,然后再充气,并逐次听诊,直至能够听到呼吸音为止;⑤仅施行气管插管侧肺通气,同时将对侧导管口敞开于大气,应无任何气体漏出,表示主支气管导管的套囊密封良好;⑥如果上述试验仍不能确定导管的正确位置,则需通过X线或纤支镜检查求证;⑦摆好手术体位后再次听诊以确保导管位置良好,因体位变动可使导管前端移位,必须重新鉴别、调整。
6.吸除导管内分泌物时,必须关闭吸引侧气流,保持对侧肺膨胀。吸引管要事先测量好深度,操作轻柔,以免损伤支气管。
7.单侧通气时,要加强氧合和通气监测,常规用脉率血氧饱和度及呼气末CO2监测,必要时进行血气分析,吸入纯氧,单侧通气时间不宜超过1小时。注意气道内压力变化,随时进行调整。
气管内导管拔管
1.拔管指征:
一般病人拔管应满足以下三个基本条件:意识恢复(呼唤有反应),能维持良好的自主呼吸(充分的肺通气量),呼吸道防御反射恢复,能够排除分泌物(口腔或气管内吸引时出现吞咽、咳嗽反射或不能耐受气管导管)。
(1)抬头及握手是否有力是判断肌松药残留效果的最简便有效的指标。病人可抬头并维持5秒钟以上,临床上肺活量可达15~20ml/kg、吸气负压可达-25kPa以上。
(2)肺通气指标:
① 最大吸气负压为-3kPa,且可维持10秒以上;②肺活量15ml/kg以上;③吸入气氧浓度(FIO2)低于04时,PaO2高于80mmHg。
2.气管拔管方法:
(1)充分吸净口腔及气管内分泌物(口腔与气管内吸引导管应分开使用)拔管前吸纯氧。
(2)气管导管套囊放气,加压麻醉机呼吸囊以了解有无漏气,若套囊充气前有漏气而放气后无漏气,则说明可能有声门下水肿,应待水肿消退后拔管。
(3)加压呼吸囊、使肺扩张的同时拔管,不可在气管内吸引的同时拔管。
(4)在拔管时不可先取掉牙垫,以免病人咬住导管而造成窒息。
(5)拔管后面罩吸氧,吸净口腔内残留分泌物。注意尽量避免不必要的咽喉刺激,以免诱发呕吐。
(6)必要时行辅助呼吸。
(7)拔管后常规听诊肺部,同时观察有无呼吸道梗阻、肺通气量是否充足、意识状态及血流动力学状态,至少观察10分钟无异常后方可转送至恢复室。
3.注意事项:
(1)以下病人必须待完全清醒后拔管:
  1)血流动力学不稳定或出血病人。
  2)气管及口腔、颌面手术病人。
  3)用面罩通气困难或气管插管困难病人。
  4)饱胃及可能有误吸危险性的病人。
  5)可能有声门水肿的病人(如长时间头低位手术或反复气管插管病人)。
(2)“深麻醉”下拔管:与气管插管同样,拔管时也可引起严重的应激反应,气管内喷雾或静注利多卡因有一定的防治作用,也可适当应用降压药。呼吸道防御反射尚未完全恢复(“深麻醉”)时拔管适用于以下病人:①中耳手术、腹部或腹股沟斜疝修补术后、经尿道前列腺切除术后及眼球开放性手术等必须避免挣扎、咳呛时;②高血压及哮喘病人。拔管后面罩进行辅助呼吸,直到完全清醒。深麻醉下拔管的最大危险是呼吸道梗阻与窒息,其禁忌证见前述注意事项。
(3)浅麻醉下拔管之危险。此时轻微刺激即有可能诱发喉痉挛。此期呼吸道防御反射尚未完全恢复,有误吸及呼吸道梗阻的危险。
(4)苏醒期谵妄:临床上麻醉结束时出现谵妄并不少见,病人可出现挣扎、呕吐、喉痉挛、上呼吸道梗阻、高血压、心动过速。
  1)常见原因:切口疼痛、膀胱充盈、东莨菪碱的残余作用。缺氧与二氧化碳蓄积也可引起谵妄,临床上首先应排除之。
  2)若为手术创口疼所致者,可静注少量麻醉性镇痛药或采用其他镇痛措施。
毒扁豆碱可拮抗阿托品、东莨菪碱及其他中枢性抗胆碱药所引起的中枢神经系统症状。但它对吸入麻醉药、麻醉性镇痛药、巴比妥类药物所引起的中枢神经系统抑制作用无特异性拮抗作用。
喉罩通气
喉罩(LMA)是一种不侵入气管,介于气管内插管与面罩之间的通气装置。将喉罩插入咽喉部,罩面在喉周围形成密封圈,由通气导管开口连接麻醉机或呼吸机,可让病人自主呼吸,也可施行正压通气。喉罩可分为标准型、插管型、加强型、双管型等不同种类。插管型可经喉罩插入气管导管;加强型管道内壁附有螺旋形走向的金属丝,不易打折;双管型置入后与食道相连,可用吸痰管探查喉罩引流管与食管是否相通,让返流方便排出和放置引流管行胃管减压。
1.喉罩应用的优点:
(1)喉罩作为面罩的替代产品,与面罩相比,密闭性能好,麻醉气体泄漏较少,操作简单,经验不足的医师容易放置,有利于通气和提高血氧饱和度。
(2)无需置入喉镜,对声门、气管不产生机械刺激,机体应激反应小,不易出现声带损伤,喉水肿,喉痉挛等并发症。
(3)无需使用肌松剂,保留自主呼吸,避免了肌松药及其拮抗药的不良反应。
(4)所需麻醉深度比气管插管浅,麻醉诱导和恢复期血液动力学稳定性提高,置管时眼内压升高程度下降,耐受喉罩比气管导管所需的麻醉药量减少。
(5)病人可以维持自主呼吸,手控辅助呼吸或人工通气。
(6)可经喉罩行气管插管。
2.喉罩的适应证与禁忌证:
(1)喉罩的适应证。
  1)无呕吐、反流危险的短小全麻手术。
  2)急救复苏时紧急气道救援。
  3)需要气道保护而又不能行气管内插管或插管困难的病人。
  4)特殊情况下使用,如不稳定颈椎、颈椎病,合并心血管系统疾病、眼科手术、短小腹腔镜手术等病人的全麻。
  5)可用作清醒或熟睡病人的支气管镜检,危重病人的MRI检查,CT检查和介入治疗的呼吸道管理。
(2)喉罩的禁忌证:
  1)未禁食,腹内压高,有呕吐反流倾向的高危病人。
  2)必须长时间保持正压通气的病人,严重肥胖、肺顺应性降低或通气压力持续大于20cmH2O的病人。
  3)咽喉部有炎症、口腔气道解剖异常、呼吸道有出血或呼吸道有潜在梗阻因素的病人。张口度小难以通过喉罩的病人。
  4)需特殊体位如俯卧位、侧卧位的病人慎用。
3.喉罩置入与拔出技术:
(1)置入前的麻醉:与气管插管前的麻醉方法相同。
  1)静脉诱导:抑制咽喉反射而不过度抑制呼吸循环。常用的有异丙酚或异丙酚复合咪达唑仑、芬太尼、氯胺酮等。优点是能保持患者的呼吸或呼吸能很快恢复。
  2)静脉快速诱导:静脉麻醉药加小剂量短效肌松剂。优点是喉罩置入条件较好,避免了操作过程中的咳嗽、体动、喉痉挛。
  3)咽喉部表面麻醉加神经安定镇痛麻醉。
(2)喉罩标准置入法:
  1)用注射器抽出套囊内气体,并在罩背顶尖部涂上可溶于水的润滑剂。
  2)头轻度后仰,将病人的下颌向下向外推开,使其张口度达到最大后,右手持喉罩,罩口朝向下颌,用食指辅助喉罩沿硬、软腭向后顺序进入。
  3)持续沿头颅方向后压,把喉罩延伸至下咽腔直到感觉稍有阻力为止。
  4)在移开食指前,用另一手轻轻压住喉管,以防喉罩移位。
  5)喉罩套囊充气,固定位置,保持通气,用听诊器听诊双肺呼吸音。
  6)如发现胸廓不起伏、起伏欠佳,或听到漏气音时,应立即拔出喉罩,待充分供氧后重新置入。
(3)如果需经喉罩插管:
  1)在气管导管上涂上润滑剂,将气管导管沿喉罩插入气管内。
  2)按气管导管上所示刻度插入,不要插入过深。
  3)气管导管套囊充气,同时抽出喉罩内的气体。插管完毕后可拔出或继续保留喉罩。
(4)如果标准置入法失败,可采用一些变通方法:
  1)可将喉罩套囊内注入部分气体置入。
  2)前后反转置入法:置入方法与标准法相同,只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后,轻巧旋转180°,再继续向下推置喉罩,直至不能再推为止。
  3)应用导芯使喉罩90°曲折,其形状与插管型喉罩相似,可提高置管成功率。
  4)借助纤维支气管镜、光棒等器械提高置入成功率。
(5)喉罩拔除法:
  1)深麻醉状态下拔除法:气道松弛可致呼吸道梗阻,有反流时存在误吸的可能。
  2)完全清醒后拔除法:在清醒过程中,喉罩刺激可致屏气,喉痉挛,支气管痉挛,咬伤,牙关紧闭,咳嗽,分泌物过多等气道反应。
4.使用喉罩的并发症及注意事项:
(1)并发症:
  1)胃胀:喉罩与食管之间的隔离不够充分,导致麻醉气体进入胃内,特别是当病人正压通气或浅麻醉时病人吞咽气体入胃。
  2)误吸:喉罩下胃胀及应用肌松剂后食管上段括约肌松弛易致反流、误吸,存在任何误吸风险时应首选气管插管。饱胃或胃内容物残留较多的病人禁用喉罩。
  3)口腔分泌物增多:喉罩下吸痰困难。麻醉前应用抗胆碱药减少口腔、气道分泌物,少用呼吸道分泌物增加的麻醉药物。麻醉中维持适当的麻醉深度,尽量减少对口腔气道的刺激,拔喉罩前不必吸引分泌物,拔除喉罩时无需将套囊全部放气,套囊充气情况下拔除喉罩有利于带出声门上的分泌物。
  4)喉痉挛:浅麻醉时置入,吸痰或拔除喉罩,通气过程中托下颌等操作可诱发喉痉挛。
  5)喉罩的物理损害:口腔出血,咽痛,吞咽困难,声带麻痹等。喉罩置入创伤是咽痛的主要原因。喉罩与硬腭接触前,必须使喉罩完全展开,然后再逐步送入咽腔,当喉罩遇阻时,不可强插,应调节喉罩的位置,避免喉罩尖端打折损伤口腔与咽腔。选择合适的喉罩及适当的喉罩套囊充气压力可减轻或避免物理性损害。
(2)注意事项:
  1)喉罩位置不当:在麻醉深度不满意、呼吸道反射活跃以及咽喉部解剖学改变的情况下,喉罩的远端部分不易正确插入下咽部,常见有会厌向后翻转,喉罩移位至喉内,喉罩插入深度不够或插入过深,喉罩扭转,折叠等。
  2)喉罩注气过多:注气过多会使喉罩变硬,密封效果减弱。另外可能增加咽喉部压力,使喉头声门狭窄,气道压增高。笑气麻醉时,N2O可弥散至喉罩套囊内,长时间使用中需定时放气减压。
  3)漏气:喉罩使用前,应常规检查罩周套囊是否漏气。喉罩型号不适当或置入位置不佳时,气道密闭性能较差产生漏气。正压通气时漏气,其漏气的程度与通气时间长短,病人体位,颈部紧张度,通气阻力,通气压力大小等因素有关。行IPPV通气时潮气量6~8ml/kg,呼吸频率12~14次/分,气道峰压<20cmH2O较为合适。当喉罩漏气不是因为位置不正确或麻醉不满意所致时,应拔除喉罩重插或换用较大型号的喉罩。使用中喉罩的位置会逐渐更为合适,充气后喉罩的轻微漏气可在最初的几分钟内自动消失。
  4)麻醉太浅:气道应激反应增加,呼吸道阻力增高。
  5)呼吸道梗阻:如果插入喉罩后发现其位置不当且有呼吸道部分或完全性梗阻,应当立即拔出,供氧后重新置入。
  6)喉罩固定:喉罩的位置确切后,加用牙垫将喉罩用胶带向下牢固定在病人的下颌上,而不能改变方向,以防喉罩位置的移动。喉罩通气过程中,不能作托下颌的操作,否则易导致喉痉挛或喉罩移位。
  7)麻醉期间,需经常检查呼吸通畅的程度和喉罩的位置正确与否,有条件应持续监测PetCO2。
小儿麻醉
【麻醉前准备】
1.术前访视:
查阅和了解病史:
(1)详阅病历,包括姓名、性别、年龄、诊断。
(2)目前或一周内有无上呼吸道感染。
(3)母体妊娠期的健康状况及婴儿分娩情况,与疾病有关的家族史、既往麻醉手术史等。
(4)了解患儿有无先天性畸形、癫痫、先心病、哮喘、过敏性疾患等。
(5)全面系统体检,注意体重与营养状态是否相符,重点突出与麻醉有关的脏器和部位。
(6)了解各种辅助肋检查结果。
2.术前评估:根据麻醉前访视结果,即患儿的病史、体格检查及实验室检查资料,结合手术部位、大小,进行综合评估麻醉手术耐受性(ASA分级)及可能发生的并发症。
3.术前禁食:小儿手术无论大小,均应禁食,但应尽量缩短禁食时间。儿童禁食原则如下:3岁以上小儿术前禁固体/奶食物8小时,禁清流食(水或不含果肉的果汁或糖水)3小时;05~3岁禁食固体/奶6小时,禁清流食3小时;半岁以下婴儿禁固体和奶4小时,禁水2小时。
4.麻醉前用药:依不同麻醉方法及年龄决定麻醉前用药的品种和途径。
5.实施前准备:
(1)核对患儿姓名、年龄、手术名称、部位、血型等是否准确无误。
(2)合适的麻醉器具和药品(麻醉机、生命体征监护仪、氧气、气管插管用具、吸引器等是否准备妥当)。
【麻醉方法】
1.基础麻醉:主要用于不合作小儿或为全身麻醉、局部麻醉、神经阻滞建立良好基础。术前有呼吸道梗阻或抑制,饱胃,肠梗阻者慎用。
常用药物有氯胺酮、咪达唑仑、 丙泊酚等。
为辅助局麻或神经阻滞,应开放静脉输液、吸氧,并监测血压、呼吸、SpO2。
2.静脉麻醉:适用于非俯卧位的短小手术、诊断性检查,不行气管插管。应常规给氧,监测生命体征。实施静脉麻醉期间,必备麻醉机、气管插管、吸引器等。
常用方法:
(1)氯胺酮静脉麻醉,2mg/kg静注,维持10~15分钟,可配制01%溶液静滴维持。以小剂量地西泮或咪达唑仑,可减少氯胺酮用量并防氯胺酮副作用;地西泮因半衰期很长,对6个月以下的婴儿列为禁忌。
(2)丙泊酚静脉麻醉或以氯胺酮、静脉或持续泵入。
3.气管内插管全身麻醉:
(1)常用药物:
1)静脉麻醉药:硫喷妥钠3~5mg/kg;氯胺酮2mg/kg;依托咪酯 03mg/kg;丙泊酚 2mg/kg~25mg/kg;γ羧丁酸钠 50~80mg/kg。
2)吸入麻醉药:氧化亚氮(麻醉效能弱,通常与等量O2混合作为全麻辅助用药,气胸、肠梗阻、腹腔镜手术列为禁忌);氨氟醚(MAC 168%,有癫痫病史的小儿不宜使用)异氟烷(MAC115%,对呼吸道有刺激,不适于开放诱导,对循环抑制较轻,不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性)七氟烷(MAC 171%,对气道无刺激性,无异味,诱导和清醒快,适于小儿麻醉诱导和维持)。
3)阿片类镇痛药物:芬太尼(3~5μg/kg);瑞芬太尼(负荷量为05~2μg/kg静脉,术中可以025~2mg·kg-1·min-1静脉输注)。
4)肌肉松驰药:琥珀胆碱(1~2mg/kg ,已不再用于麻醉维持);维库溴铵(008mg/kg),阿曲库铵(03~06mg/kg),罗库溴胺(03~06mg/kg)。
(2)诱导方法:可通过吸入、静脉、肌肉或直肠给药行麻醉诱导;可根据实际情况选用。
(3)气管导管的选择:最适合的导管口径是以能通过声门下的最适合的导管为准,加压呼吸时导管周围有轻度漏气。不同月、年龄与体重选择导管规格与插管深度参考表298。
除查表外,尚有以下公式粗略计算:
1)导管规格(用于>2岁的小儿)。
2)导管内径(ID)mm=4+年龄(岁)/4。
3)导管外径(F)=18+年龄(岁)
(4)小儿麻醉器械与装置:依小儿解剖生理特点,小儿麻醉需特殊器械,如大小不同的面罩,口咽通气道,呼吸回路及麻醉机等。用于辅助或控制呼吸的新生儿或婴幼儿麻醉机,实际上是成人环路式麻醉机,改装管径细小的小儿管道,小儿呼吸囊等替代成人型麻醉机上所用的配件,以减少气道阻力和死腔。近年来小儿应用循环紧闭法麻醉已逐渐得到推广。
(1)蛛网膜下腔阻滞麻醉:适用于5岁以上小儿/下腹部及下肢手术,穿刺部位在腰3~4以下;用药剂量可根据体重、年龄或脊柱长度进行计算。
布比卡因:浓度025%~05%,02mg/kg或08mg/岁或按脊柱长度(第7颈椎棘突至骶裂孔距离)012~015mg/cm,总量不大于7mg。
丁卡因:02mg/kg或08mg/岁;或按脊柱长度015mg/cm。
(2)硬膜外间隙阻滞麻醉:常用药物:08%~15%利多卡因,剂量8~10mg/kg;01%~02%丁卡因,剂量12~15mg/kg;025%~05%布比卡因,剂量15~2mg/kg,025%~075%罗哌卡因,剂量15~25mg/kg;3岁以内的婴幼儿可经骶管行硬膜外间隙阻滞,用药浓度同硬膜外阻滞,剂量以阻滞平面要求而不同。
臂丛阻滞麻醉:随着神经刺激器的临床应用,应用有所增加。
【麻醉期间监测和管理】
1.围术期监测:
(1)呼吸监测:
  1)呼吸运动的观察:呼吸频率、节律、幅度、呼吸方式、呼吸困难有无,如鼻翼扇动、三凹征等。
  2)呼吸音监听:胸前固定听诊器,以监听呼吸音变化。
  3)皮肤、黏膜颜色:如口唇、甲床,及手术视野出血颜色。
  4)SpO2:正常值96%~100%。
  5)PetCO2:正常值375mmHg左右。
  6)动脉血气:新生儿或小婴儿可取手指、耳垂或脚趾毛细血管,儿童取动脉血。
(2)血流动力学监测:
  1)常规监测:心脏听诊、血压、心电图。
  2)特殊监测:CVP正常值3~10cmH2O,有创动脉血压监测。
  3)肌松监测:可预防肌松药残余作用导致的呼吸抑制,指导合理用药。
(3)体温监测:小儿体表面积相对较大,对低温和高温耐受差,故小儿体温监测应为常规监测。麻醉中维持体温的方法很多,最重要的是室温。婴幼儿在26℃室温才能维持正常体温;恒温毯、加热输血,呼吸回路湿化器等均有助于减少热量散失。

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